第１号様式（第３条関係）
記念品申込書
平成
年
月
日
西之表市長 様
住 所
氏 名
連絡先（電話番号）
①記念品の希望
・希望します
記念品を
※該当する項目に〇印を御記入ください。
・希望しません
②記念品を希望される場合は、記念品番号と記念品名を御記入ください。
記念品Ａコースの方（寄附金 10,000 円以上 50,000 円未満）
記念品番号
記念品名
記念品Ｂコースの方（寄附金 50,000 円以上 100,000 円未満）
記念品番号
記念品名
記念品Ｃコースの方（寄附金 100,000 円以上）
記念品番号
記念品名
③配達時間の希望がありましたら御記入ください。
希望時間に〇印を御記入ください。
9：00～12：00
12：00～16：00
16：00 以降
※記念品は、対象の特産品等を取り扱っている地元事業者から発送されます。