更新申請日本短期滞在外科手術研究会　ＤＳコーディネーター認定委員会　御中私は、ＤＳコーディネーター資格更新制度規程に基づく審査を頂きたく、認定更新申請書を送付します。ＤＳコーディネーター認定更新申請書ふりがな氏名生年月日（西暦）年　月　日ＤＳコーディネーター認定証番号所属先〒　送付先住所都道府県勤務先／自宅何れかに○ 電話番号メールアドレス（　）＠日本短期滞在外科手術研究会ＤＳコーディネーター認定委員長　殿写真添付申請年月日　年月日ＤＳコーディネーター認定の更新いたしたく、申請します。 1.半身脱帽・正面背景なし本人署名印 2.最近３ヶ月以内撮影のもの 3.縦４ｃｍ×横３ｃｍ ※所属長記載欄以上、記載内容が正しいことを認めます。　年月日施設名・所属名　役職　所属長署名　印ＪＳＳＳＡ　ＤＳＣ認定委員会（別表1） 2015年9月1日ポイント付与事項ポイント備考 ①JSSSA学術総会　参加１０ポイント必須ポイント：参加証明証の写し提出 ②JSSSA　DSC講習会・勉強会への参加１０ポイント講習会・勉強会修了証の写し提出 ③当委員会が適切と認める短期滞在外科関連学会、研究会参加５ポイント参加証明証の写し提出 ④本学術総会、短期滞在外科関連全国学会での学会発表筆頭５ポイント共同２ポイント氏名記載のある該当部の抄録集の写し提出 ⑤短期滞在外科関連研究会、地方会での学会発表筆頭５ポイント共同２ポイント氏名記載のある該当部の抄録集の写し提出 ⑥当委員会が適切と認める短期滞在外科に関する学術論文 ⑦短期滞在関連業務に従事していること筆頭１０ポイント共同５ポイント２ポイント/年氏名記載のある該当部の写し提出ＤＳＣ関連業務従事証明書提出（別紙）（所属長による証明が必要です） ※ポイントは見直される事が有ります。更新申請に必要なポイントは３０ポイント以上です。ポイント一覧表へ記入の上、更新書類として提出ください。 ③～⑥に関して、以下の学会主催の学術集会参加・発表について認めます。それ以外の主催学会については、申請前に事務局までお問い合わせください。国際日帰り手術学会（ＩＡAS）日本ヘルニア学会日本臨床外科学会日本外科学会日本消化器外科学会日本内視鏡外科学会日本消化器内視鏡学会・内視鏡技師学会日本静脈学会日本血管外科学会日本脈管学会日本看護協会主催学会日本医療情報学会日本臨床医学リスクマネジメント学会その他　ＪＳＳＳＡ、ＤＳＣ認定委員会の認める学会ＪＳＳＳＡ　ＤＳＣ認定委員会ポイント申請一覧表ポイント付与対象事項ポイント添付書類 ①JSSSA学術総会　参加１０有　無 ②JSSSA　DSC講習会・勉強会への参加１０有　無 ③当委員会が適切と認める短期滞在外科関連学会、研究会参加５有　無 ④本学術総会、短期滞在外科関連全国学会での学会発表筆頭５共同２有　無 ⑤短期滞在外科関連研究会、地方会での学会発表筆頭５共同２有　無 ⑥当委員会が適切と認める短期滞在外科に関する学術論文筆頭10 共同２有　無２/年有　無 ⑦短期滞在関連業務に従事していること日付備考必須条件合計ＪＳＳＳＡ　ＤＳＣ認定委員会平成年月日日本短期滞在外科手術研究会ＤＳコーディネーター認定委員会認定委員長殿施設名所属役職氏名印関連業務従事証明書下記の者は本施設に所属し、ＤＳコーディネーター関連の業務に従事したことを認めます。認定証番号ふりがな氏名所属 E-Mail 従事期間業務内容 @ 年月日から年月日までポイント申請一覧表（記入例）ポイント付与対象事項ポイント添付書類１０有　無１０×２有 ②JSSSA　DSC講習会・勉強会への参加１０有　無 ③当委員会が適切と認める短期滞在外科関連学会、研究会参加５有　無 ④本学術総会、短期滞在外科関連全国学会での学会発表筆頭５共同２有　無２×３＋５有 ⑤短期滞在外科関連研究会、地方会での学会発表筆頭５共同２有　無 ⑥当委員会が適切と認める短期滞在外科に関する学術論文筆頭10 共同２有　無２/年有　無２×５有 ①JSSSA学術総会　参加第９回、第１１回学術総会参加第７回～９共同演者　第１１回筆頭演者 ⑦短期滞在関連業務に従事していること合計日付備考必須条件４１ＪＳＳＳＡ　ＤＳＣ認定委員会