一級建築士住所等の届出

第三号書式
(第八条関係)
(郵便はがき)
一級建築士住所等の届出
名
本
籍
ふ り が な
住
所
届 出日 平 成 年 月 日
年
月
日
性 別
氏
大 昭 平
生 年 月日
ふ り が な
〒
(電)
第 号 登 録 年 月 日 年 月 日
業務の種別
1 . 建 築 設 計( 2 及び 3を除く) 2 . 構 造 設 計 3 . 設 備 設 計 4 . 積 算 5 . 工 事 監 理
又は工事の指導監督 6.現場管理 7.調査又は鑑定 8.手続代理 9.敷地選
定等の企画 10.研究又は教育 11.行政 12.その他
勤務先
登 録 番 号
名
称
所 在 地 〒
(電)
〔記入注意〕 1. 業務の種別及び勤務先の欄は、建築に関する業務に従事しているときに記入して下さい。
2. 業務種別欄は、該当する数字を○で囲んで下さい。2 種以上の業務に従事しているときは、主に従事
しているもの1つを○で囲んで下さい。
3. 建築士事務所に勤務しているときは、その事務所の開設者名を勤務先の名称の欄に併記して下さい。