【記入例】 - 財団法人・食品環境検査協会

（太線枠内をご記入下さい）
【記入例】
食品環境検査協会
一般財団法人
平成
25 年
4
月 ○○ 日
殿
申請者の名称 ○○食品　株式会社
住所
申　請　書
東京都港区港南5－□□　TEL03-0000-0000
（法人にあっては、名称及びその主たる事業所の所在地）
代理人の名称株式会社　△△海運　担当者　関東太郎
住所
横浜市中区海岸通7－○○ TEL045-000-0000
FAX045-000-0001
下記の製品について、食品衛生法第26条第3項に基づく検査を検査命令書を添えて申請します。
記
検査命令書の発行年月日及び番号
320000000000-1
製
FROZEN EEL
品
の
名
称
製造者又は加工者の氏名及び
住所（法人にあっては、名称及び
その主たる事業所の所在地）
JAE FOODS CO,LTD.
ASIA TRADE CENTRE NO,21 KAN ROAD,KEN CITY,○○○○,CHINA
製造所又は加工所の名称及び
所在地（加工食品以外の食品
にあっては、生産地）
JAE FOODS CO,LTD.
ASIA TRADE CENTRE NO,21 KAN ROAD,KEN CITY,○○○○,CHINA
製
日
2013．4．○○
所
○○倉庫　△△物流センター　(2PA01)
量
1,120CT
製
品
品
申
の
の
着
港
保
請
年
管
月
場
数
届出受付番号及び年月日
そ
の
22,400.00kg
320000000000
他
製品検査項目
手数料コード
検査手数料
抜取り手数料
合計金額
会計担当者
請求書番号
料金請求先（コード）
決裁
試験品番号

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