Antragsformular - Bezirksregierung Düsseldorf

Name des Prüflings: _________________________________
Bezirksregierung Düsseldorf
Dezernat 41F; Postfach 300865, 40408 Düsseldorf
- auf dem Postweg -
Individueller Nachteilsausgleich im Abiturverfahren 20_____ (§ 13(7) APO GOSt)
für Schülerinnen und Schülern mit Behinderungen oder mit Bedarf an sonderpädagogischer Unterstützung
Antragsfrist: 30.11. jeden Jahres
Schule:
Schulnummer: _________________
Oberstufenkoordinator/in der Schule:
__________________________________________________________
Dienstliche Email-Adresse:
__________________________________________________________
Tel.-Nr: ______________________________________
Fax-Nr :___________________________________
A) Abiturfachkombination des Prüflings:
LK 1: ___________________________
LK 2: _______________________________
Ab 3: ___________________________
Ab 4: _______________________________
B) Falls Bedarf an sonderpädagogischer Unterstützung besteht:
Förderschwerpunkt gemäß AO-SF:
__________________
Eine fortlaufende Dokumentation des bisherigen Nachteilsausgleichs liegt vor:
 als Bestandteil des indiv. Förderplans (AO-SF §19.6)
 als zusätzliche Einzeldokumentation
Ein ärztliches Attest liegt vor:
C) Falls kein Bedarf an sonderpädagogischer Unterstützung gemäß AO-SF besteht:
Eine fortlaufende Dokumentation des bisherigen Nachteilsausgleichs liegt vor:
Ein ärztliches Attest liegt vor:
Hinweis: Voraussetzung für die Gewährung eines
NTA im Abitur ist die Gewährung von
vergleichbaren NTA in der Sek. I und der gymn.
Oberstufe. Akute Fälle und Ausnahmen müssen
besonders begründet werden.
Ein vergleichbarer Nachteilsausgleich wurde
in der Sekundarstufe I gewährt:
in der gymn. Oberstufe gewährt:
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(akute Fälle ausgenommen). Ausnahmen
müssen besonders begründet werden (s.u.).
Name des Prüflings: _________________________________
Art und Umfang des in der gymn. Oberstufe gewährten Nachteilsausgleichs:
a) bei Klausuren:
Arbeitszeitverlängerung:___________________________________________________
Zusatzzeiten:________________________________________________
Sonstiges:________________________________________________________________
b) in mdl. Kommunikationsprüfungen (Fremdsprachen): _________________________________________________
Stichpunktartige Beschreibung des Unterstützungsbedarfs (medizinischer Hintergrund, Attestinformationen):
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D) Für das Abiturverfahren beantragte Nachteilsausgleiche im Einzelnen:
1) Verlängerung von Arbeitszeiten:
Klausuren:
LK: __________Minuten
GK:
__________ Minuten
Begründung: _______________________________________________________________________________
Mdl. Prüfung:
Verlängerung der Vorbereitungszeit
__________ Minuten
Verlängerung der Prüfungszeit :
__________ Minuten
Begründung:_________________________________________________________________________________
2) Zusatzzeiten (Pausen- / Therapiezeiten):
__________ Minuten
Begründung: _________________________________________________________________________________
3) Einsatz technischer, apparativer oder elektronischer Hilfen:
__________________________________________________________________________________________
Begründung: _______________________________________________________________________________
4) Veränderung der Arbeitsplatzorganisation oder der räumlichen Voraussetzungen:
___________________________________________________________________________________________
Begründung:________________________________________________________________________________
5) Aufgabenmodifizierungen bei Förderschwerpunkt SE (AO-SF §§ 8) oder bei besonderer Sehschädigung mit
oder ohne bisherigen Unterstützungsbedarf nach AO-SF:
Die Information an das MSW ist erfolgt, falls Modifizierung erforderlich (bei HuK; §7 AO-SF):
Die notwendige parallele Information an FIBS ist erfolgt (bei SE; §8 AO-SF):
Die notwendige parallele Information an FIBS ist erfolgt (bei Sehschädigung außerhalb AO-SF):
- kurze Skizzierung der Sehschädigung (außerhalb AO-SF)
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- kurze Skizzierung bisheriger Nachteilsausgleiche
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Name des Prüflings: _________________________________
Besondere personelle Unterstützung:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Begründung:____________________________________________________________________________________
E) Zusätzliche Informationen/Besonderheiten zur Bedingung des Einzelfalls:
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Antwort: Gewährung des individuellen Nachteilsausgleichs (von der BR auszufüllen)
BR Düsseldorf
Dez. 43
AnsprechpartnerIn:_________________________________
Der o.a. beantragte Nachteilsausgleich für das Abiturverfahren 20_____ wird
 in der beantragten Art und Umfang genehmigt
 nicht genehmigt
 in folgender Art und Umfang genehmigt:
Ich bitte, dieses Schreiben zu den Abiturakten zu nehmen.
Für Rückfragen stehe ich zur Verfügung.
____________________________
_______________________________
Düsseldorf, den
Unterschrift des Dezernenten/der Dezernentin
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