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平塚プレミアム商品券
換金額・預金残高報告票
（毎週水曜日
平成
平塚プレミアム商品券事業実行委員会
事務局御中（ＦＡＸ
―
年
午後送信）
月
日
●
銀行
）
●
今週火曜日までに受付けた商品券の換金予定金額及び現在の預金
残高は下記のとおりです。
記
【換金予定金額】
換金予定日
月
【預金残高】
日（金曜日）
【普通預金
現在日
月
＊備考
換金予定金額(円)
日（水曜日）
－
預金残高(円)
】

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