平成27年度 神河町短期山村留学 自然体験活動 ボランティアリーダー

2015 継続登録用
平成27年度 神河町短期山村留学 自然体験活動
ボランティアリーダー・運営スタッフ 継続登録用紙
神河町地域交流センターでの、夏休み等を利用した短期山村留学事業で、自然体験活動のボラ
ンティアリーダーや、運営スタッフとして活躍していただいておりますこと、厚くお礼申し上げ
ます。
リーダーやスタッフは登録制とさせていただき、センター職員(チーフリーダー)の補助的役
割を担っていただきます。本年度の活動においても、なにとぞよろしくお願いいたします。
《継続登録》
継続登録》
記入日《平成
年
月
日》
(ふりがな)
氏
名
性 別
育てる会指定帽子(バードビルキャップ)の有無
※活動参加時に必要です
有 ・ 無
男・女
←無い方はご購入
いただきます(1,700 円)
〒
変 更が あ る箇 所 のみご 記 入 く だ さ い
郵便番号・住所(自宅)
※計画書の送付に必要です
電話番号(自宅)
F A X(自宅・あれば)
携帯電話番号
連絡希望時間帯 (例)12:00~13:00
携帯メールアドレス
勤務先 または 学校
(学校名・学部・学年)
最寄りの駅(JR・私鉄・バス等)
※実費支給(上限有)
今年度希望の活動時期(夏・冬・春)
過去の活動暦など
(200 字程度)
高校生の方へ:
過去、やまびこ学園や他団体で自然体験活動の指導経験がある方には、社会人・大学生リー
ダーの補佐をする”サブリーダー”として活動をお願いすることがあります。
神河町地域交流センター(山村留学「神河やまびこ学園」)
〒679-2402 兵庫県神崎郡神河町作畑 279-5 TEL 0790-33-0013 FAX 0790-33-0077
メール [email protected] HP http://web.kcni.ne.jp/yamabiko/index.html