2015 継続登録用 平成27年度 神河町短期山村留学 自然体験活動 ボランティアリーダー・運営スタッフ 継続登録用紙 神河町地域交流センターでの、夏休み等を利用した短期山村留学事業で、自然体験活動のボラ ンティアリーダーや、運営スタッフとして活躍していただいておりますこと、厚くお礼申し上げ ます。 リーダーやスタッフは登録制とさせていただき、センター職員(チーフリーダー)の補助的役 割を担っていただきます。本年度の活動においても、なにとぞよろしくお願いいたします。 《継続登録》 継続登録》 記入日《平成 年 月 日》 (ふりがな) 氏 名 性 別 育てる会指定帽子(バードビルキャップ)の有無 ※活動参加時に必要です 有 ・ 無 男・女 ←無い方はご購入 いただきます(1,700 円) 〒 変 更が あ る箇 所 のみご 記 入 く だ さ い 郵便番号・住所(自宅) ※計画書の送付に必要です 電話番号(自宅) F A X(自宅・あれば) 携帯電話番号 連絡希望時間帯 (例)12:00~13:00 携帯メールアドレス 勤務先 または 学校 (学校名・学部・学年) 最寄りの駅(JR・私鉄・バス等) ※実費支給(上限有) 今年度希望の活動時期(夏・冬・春) 過去の活動暦など (200 字程度) 高校生の方へ: 過去、やまびこ学園や他団体で自然体験活動の指導経験がある方には、社会人・大学生リー ダーの補佐をする”サブリーダー”として活動をお願いすることがあります。 神河町地域交流センター(山村留学「神河やまびこ学園」) 〒679-2402 兵庫県神崎郡神河町作畑 279-5 TEL 0790-33-0013 FAX 0790-33-0077 メール [email protected] HP http://web.kcni.ne.jp/yamabiko/index.html
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