登録調査員登録者登録申請書

平成
年
月
日
登録調査員登録者登録申請書
太地町長
三
軒
一
高
様
申請者氏名
㊞
太地町統計調査員登録者となりたいので、下記のとおり申請します。
なお、統計調査実施の際は、統計法・関係法令を遵守し責任を持って行い、調査によっ
て知り得た情報は他に漏洩しない事を誓約いたします。
記
ふりがな
氏
名
（〒
住
）
所
生年月日
性
－
別
昭和・平成
男
・
年
月
女
日（満
歳）
写真貼付欄
（縦４ｃｍ×横３ｃｍ）
※写真裏面に氏名を記
電話番号
入してください。
職
業
主な交通手段
（○をつけてください）
備
自動車・二輪車（原動機付自転車）・自転車・徒歩・その他（
考（統計調査員の経験などをご記入ください）
）

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