No. 年モデル撮影に関する覚書月日社名依頼人所属事務所名氏名印印モデル名利用者住所住所代理人 Tel Fax 撮影に関する概要（テーマ、内容、題号、撮影日、撮影場所等） Tel Fax 利用許諾の範囲と条件（対価の支払いをもって許諾）利用先・目的　（例：印刷物/電子媒体/放送/配信/その他、媒体名・巻号・ページ数・発行部数・売価・URL 等）【注】印刷媒体以外の放送、有償配信・オンデマンド等は具体的な利用先、表題、売価、利用期間等を記入放送配信対価の計算利用期間／発行日数量単価(円) （利用は 1 回、再放送は別途協議）（有償配信は応分配当を要する）掲載前原稿チェック氏名表示（位置・方法）写真の直近　使用形式・使用件数デジタルデータフィルムプリントその他掲載物の送付掲載物へのアクセスその他点点使用開始日 (方法) 年月日点使用終了日年月但し、デジタルデータは消去・廃棄日対価・モデル料金額円別途消費税( )　源泉徴収の対象支払期日年月日備考（特記事項） 1． 2． 3． 4．写真の著作権及び所有権は、所属事務所又はその著作権継承者が保有します。写真を利用するにあたり、著作権及び著作者人格権に留意し、モデルの氏名表示を適切に表示することとします。写真を利用目的以外で複製せず、また利用後その写真のデータを蓄積しないこととします。写真及び題号に変更（拡大・縮小・色調の変更を含む）を加える場合、書面によって所属事務所から事前の承諾を得ることとします。 5．上記に定める方法で、事前に所属事務所の使用承諾を得ることとします。 6．撮影及び利用許諾の対価として、上記に定める金額及び係る経費を、上記の期日までに支払うこととします。撮影後、諸事情により写真の利用を中止された場合も支払うこととします。但し、経費については、それまでに要したものとします。 7．本覚書に定めのない利用先・利用目的等については、別途協議の上、その利用の可否、対価等を定めることとします。 8．上記に定める利用期間終了後、作業用の複製物及びデータは消去・廃棄することとします。 9．本覚書の内容に反する行為が生じた場合、その行為に対する損害を賠償することとします。この場合を含め、万一訴訟をする場合は管轄裁判所とします。 10．本覚書の履行に際して知り得た相手方の秘密情報を、相手方の書面による事前の承諾なく第三者に開示せず、漏洩しないこととします。 11．本覚書に定めがない事項または本覚書に関する解釈上の疑義が生じた場合、相互に誠意をもって解決を図ることとします。本覚書２通を作成し、相互に各１通を保持することとします。収入印紙貼付欄