腹腔鏡下胃切除術の進歩

　腹腔鏡下胃切除術の進歩
山陰労災病院外科
山根　成之（やまね　なりゆき）
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2015. 1. 29.
胃がんに対する腹腔鏡下手術の症例数
最初の手術
保険適応
2013年:胃がん手術の34%が腹腔鏡下手術
腹腔鏡下手術の長所
1. 美容上、傷跡が目立たない
（傷の長さが5～7ｃｍ）(開腹は16～20cm)
さらに小さくなり3cmでも可能となった
2. 術後の疼痛が少ない
3. 手術侵襲が少ない
4. 早く歩くことが出来、早く退院できる
腹腔鏡下手術の短所
1. 手術時間（麻酔時間）が長くなる
開腹手術に比べ1.5～2倍
2. 手術操作が難しい
開腹手術は3次元だが腹腔鏡下は2次元での操作
直接、術者が臓器に触れない
3. 気腹下での長時間手術のため心臓、肺への　負担がかかることもある
（心、肺の併存疾患ある高齢の方は要注意）
胃がん治療ガイドラインでの
腹腔鏡下胃切除術の位置付け
1. 日常診療としての推奨ではない
2. 早期胃がんに対する臨床研究的治療
多症例での安全性（術後合併症、死亡率）、
長期予後（5年生存率）に関して標準治療の開腹術と
比較して同等か、それ以上良いとゆうエビデンス（証拠　となる有用なデータ）は、現時点ではない
3.日常診療の選択肢となりうる治療法　日常診療で推奨される進行度別治療法
胃がんに対する術式(主なもの)
（切除範囲による分類）
1．胃全摘術
2．幽門側胃切除術
3．幽門保存胃切除術
4．噴門側胃切除術
1）定型手術：（T2以深, N(+))
��2/3以上の切除かつD2リンパ節郭清
胃全摘術, 幽門側胃切除術
2)縮小手術：（T1, N0に限る）�
2/3未満の切除あるいはD1, D1+リンパ節郭清
胃全摘術, 幽門側胃切除術,
幽門保存胃切除術, 噴門側胃切除術
3）拡大手術：（多臓器浸潤あるが治癒切除望める）
膵体尾部合併切除など
腹腔鏡下手術の実際
モニター
炭酸ガスで気腹　（おなかを膨らます）
手術室での配置
数年前の腹腔鏡下手術
小開腹創
(約5～7cm)
5カ所の小穴
(0.5～2.0cm)
最近の腹腔鏡下手術
小開腹創
(約３cm)
5カ所の小穴
(0.5～2.0cm)
胃周囲の血管処理の順番
⑤
④
①
② ③
手術創の違い
数年前の腹腔鏡下手術
上腹部5cm
最近の腹腔鏡下手術
臍部3cm
胃がん以外での腹腔鏡下胃切除対象
胃粘膜下腫瘍(SMT)の分類
消化管間葉系腫瘍
悪性リンパ腫
異所性膵
消化管嚢腫
血管性腫瘍
脂肪腫、線維腫、
カルチノイド
GIST(消化管間質腫瘍): 80-90%
平滑筋腫瘍:10-20%
神経鞘腫:-5%
腫瘍径2-5cm:腹腔鏡下胃切除対象
5cm超：開腹手術
GISTと癌の違い
腹腔鏡下胃部分切除術の創
臍部2cmの創から標本摘出
胃がんの病因
1.  ヘリコバクター・ピロリ菌感染
感染してない人の約5倍の発癌率
2. たばこ
すわない人の約2倍の発癌率
3. 食生活
4. 遺伝
ヘリコバクター・ピロリ菌感染
2014.9月WHOの専門組織の国際がん研究機関（IARC）　胃がんの8割がピロリ菌感染が原因である。
ピロリ菌除菌で胃がんの発症を3-4割減らせる。
との報告。　今後、がん検診でのピロリ菌抗体検査を採用するか、検
討が進むであろう（現時点では胃カメラで胃潰瘍などの
診断ついてから）。ペプシノゲン検査も検討中。
からだに優しい胃がんの治療
「腹腔鏡下胃切除術」
を受けるために必要なこと。　症状がなくても胃がん検診をうけること
1. 早期胃がんで見つかることが必要
2. 胃粘膜下腫瘍も5cm以内で見つかる　ことが必要
胃がん検診のおすすめ
1. 早期胃がんの約半数は無症状
2. 胃がん検診で発見された早期がん率は約80%
発見率0.34%(胃カメラ：0.39%> 胃透視：0.22%)
3. 切除例のうち内視鏡切除が約40%を占める
4. 鳥取県H21年度受診率：22.7%(全国平均10.2%)
H24年度受診率: 24.6%と増加しているが
国の目標は50%

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