参加申込書(PDF - 公益社団法人青森県柔道整復師会

第３１回青森県少年学年別柔道・形競技選手権大会
兼東北ブロック大会・全国大会出場予選会
【　参　加　申　込　書　】
日　時：平成28年4月3日（日）　午前9時～
会　場：青森県武道館　弘前市大字豊田2-3
(TEL0172-26-2200 ）
実施要項等を確認・了承の上、以下の通り参加申込みをします。
分団及び柔道場名
氏名
監　督
代
表
連
絡
先
コーチ
※3名まで
TEL
携帯電話
FAX
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
参　加　競　技　※参加を希望する競技に○を付けて頂き、参加人数をご記入ください
①　個　人　戦
男子の部
４年生　名
女子の部
５年生
４年生　名
５年生
名
名
６年生
６年生
名
②　団　体　戦
名
③　形　競　技
名
チーム
※平成28年4月に新たに該当学年になる者が対象です。3年生以下の参加は認めません。
※申込締切日：平成28年2月22日（月）必着。
※参加申込書（本用紙）及び、出場を希望する競技の参加者（選手団）一覧にご記入の
上、下記送付先までお申し込みください。郵送またはＦＡＸ、Ｅメールにてお申し込み
頂けます。
～　申込書送付先　～
公益社団法人青森県柔道整復師会
〒030-0843　青森市大字浜田字豊田32－11
ＴＥＬ（０１７）７７４－２４４１
ＦＡＸ（０１７）７７６－３９７０
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　[email protected]
第３1回青森県少年学年別柔道・形競技選手権大会兼東北ブロック大会・全国大会出場予選会
個人戦（男子の部）
分団及び柔道場名
（注：氏名には必ずふりがなをつけて下さい）
４年生（H28年4月の新学年）
１
身長（㎝）
（ふりがな）
身長（㎝）
（ふりがな）
身長（㎝）
氏　名
体重（kg）
氏　名
体重（kg）
氏　名
体重（kg）
（㎝）
１
（㎝）
（㎝）
２
（㎝）
３
（㎝）
４
（㎝）
５
（㎝）
６
（㎝）
（kg）
３
（㎝）
（㎝）
（㎝）
７
（㎝）
４
（㎝）
（kg）
（㎝）
（kg）
５
（㎝）
（kg）
６
（㎝）
（kg）
７
（kg）
８
（㎝）
（kg）
（kg）
（kg）
８
（㎝）
（㎝）
（kg）
（kg）
（kg）
７
２
（kg）
（kg）
６
（㎝）
（㎝）
（kg）
（kg）
（kg）
５
１
（kg）
（kg）
４
（㎝）
（kg）
（kg）
３
６年生（H28年4月の新学年）
（ふりがな）
（kg）
２
５年生（H28年4月の新学年）
（㎝）
（kg）
８
（㎝）
（kg）
第３1回青森県少年学年別柔道・形競技選手権大会兼東北ブロック大会・全国大会出場予選会
個人戦（女子の部）
分団及び柔道場名
（注：氏名には必ずふりがなをつけて下さい）
４年生（H28年4月の新学年）
１
身長（㎝）
（ふりがな）
身長（㎝）
（ふりがな）
身長（㎝）
氏　名
体重（kg）
氏　名
体重（kg）
氏　名
体重（kg）
（㎝）
１
（㎝）
（㎝）
２
（㎝）
３
（㎝）
４
（㎝）
５
（㎝）
６
（㎝）
（kg）
３
（㎝）
（㎝）
（㎝）
７
（㎝）
４
（㎝）
（kg）
（㎝）
（kg）
５
（㎝）
（kg）
６
（㎝）
（kg）
７
（kg）
８
（㎝）
（kg）
（kg）
（kg）
８
（㎝）
（㎝）
（kg）
（kg）
（kg）
７
２
（kg）
（kg）
６
（㎝）
（㎝）
（kg）
（kg）
（kg）
５
１
（kg）
（kg）
４
（㎝）
（kg）
（kg）
３
６年生（H28年4月の新学年）
（ふりがな）
（kg）
２
５年生（H28年4月の新学年）
（㎝）
（kg）
８
（㎝）
（kg）
第３1回青森県少年学年別柔道・形競技選手権大会兼東北ブロック大会・全国大会出場予選会
団体戦選手団
分団及び柔道場名
（ふりがな）
氏　名
学　年
監　督
大　将
６　年
副　将
６　年
中　堅
５　年
次　鋒
５　年
先　鋒
４　年
※氏名には必ずふりがなをつけて下さい。
３年生以下の参加は認めません。（H28年4月の新学年）
体　重（kg）
備　考
第３1回青森県少年学年別柔道・形競技選手権大会兼東北ブロック大会・全国大会出場予選会
形競技選手団
分団及び柔道場名
Ａチーム
氏　名（ふりがな）
学　年
体　重（kg）
備　考
体　重（kg）
備　考
監　督
取
年
受
年
Ｂチーム
氏　名（ふりがな）
学　年
監　督
取
年
受
年
※氏名には必ずふりがなをつけて下さい。
３年生以下の参加は認めません。（H28年4月の新学年）

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