平成27年度春期（2016年1月、2月出発）海外英語研修 参加申込書兼奨学生願書 ●PC（推奨）又はボールペン（消せるもの（フリクション）は不可）で すべての項目を漏れなく記入し、締切までに提出してください 研修希望先 写真 （4cm×3cm） 渡航期間 第１希望 裏面に氏名を ご記入の上 貼付 第２希望 第３希望 フリガナ 参 加 者 本 人 の 連 絡 先 入学年度 平成 年度入学 漢 字 氏 名 連絡のつきやすい曜日/時間帯 ローマ字 氏 名 曜日 時～ 時頃 男性 性 別 所 属 女性 出生地 国 籍 学部／研究科 学籍番号 学科／専攻 生年月日 年 次 年 県 （和暦で記入） 出生地 （県・市） 携帯電話番号 出発時 年齢 〒 現住所 自宅電話番号 ※丁寧に記入してください。特に、バー，アンダーバー，アルファベットと数字の区別を明確 にしてください（例："-"と"＿"、"O"と"0"、”１”と”l”） ※携帯電話のメールアドレスだけではなく，必ずＰＣのメールアドレスも記入してください E-mail（PC) E-mail（携帯） 海 外 （渡 保航 証中 人の ）連 絡 先 〒 携帯電話番号 住所 自宅電話番号 海外渡航中の日本国内緊急連絡先 氏名 上記携帯電話番号 上記自宅番号 続柄 旅券 （パスポート） 健 既往症 康 状 アレルギー 態 その他 パスポート有効期限 （西暦） なし（申請予定） あり なし あり 症状 なし あり 症状 別紙、海外英語研修参加者募集要領を参照の上、学部ごとに設定されている面接日時の中から都合の合う日時を全て記入してください 指定された日時に都合が合わない場合は理由を記入してください 面 接 日 時 調 査 メ ー ル 送 信 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： 学部が指定する日時では面接を受けることができない（※理由がやむを得ないと認められる場合に限り、面接日時を調整します） ⇒理由： 申込書を提出する際に、国際化推進センターの下記メールアドレスに次の内容を本文に入力し送信してください 送信先 件名 [email protected] ←このアドレスからメッセージを受信できるように各自で受信設定をしてください 平成27年度春期海外英語研修 本文 ①氏名 ②所属学部 ③所属学科 ④学籍番号 ⑤携帯電話番号 □ 平成２７年度春期海外英語研修参加申込書兼奨学生願書（本書） ※要写真添付 □ 同意・誓約書 ※本人、保証人の署名・捺印必要 チ提 出 ェ □ 健康状態申告書 ※本人、保証人の署名・捺印必要 □パスポート顔写真ページのコピー（申請中の場合は１０/３０迄に提出） ッ書 ク類 □ 試験成績一覧表（ポータルサイトからダウンロードして印刷） □ 英語試験スコア証明証 ※ＴＯＥＩＣは受験日が平成２５年９月以降に限る ≪裏面に続く≫ 氏名 （学籍番号： ） 所属 学部 学科 年 有 国 時期 年 日間 渡航目的 無 国 時期 年 日間 渡航目的 海外渡航歴 あなたが自分で思う英語のレベル（申込者全員が記入） 語学力 初級 ＣＡＳＥＣ受験希望者 のみチェック 奨 学 金 奨学金制度 注）①に採用され なかった場合に② の適用を希望する 場合は①・②とも に丸をつけること 初中 級 中級 中上 級 上級 ＴＯＥＩＣ ＴＯＥＦＬ □ １０月６日（火）受験希望 □ １０月７日（水）受験希望 □ １０月８日（木）受験希望 （天白Ｔ６０３ １６：３０～１８：４５最終入室） Ａ奨学生（２０万円）を希望された方/英語試験スコア ※証明書持参 ※受験日２年以内有効 ① 海外英語研修派遣支援Ａ奨学生(２０万円) TOEIC（IP可） 点 （ 年 月 日受験） 注意） ② 海外英語研修派遣支援Ｂ奨学生(５万円) TOEICスコアを持っている学生がCASECを受験した場合、CASECスコ アをTOEICスコアに換算して高いスコアを自動的に適用させていただき ます。 現在、給付を受けている学内奨学金（私費外国人奨学生・学業優秀奨学生・修学援助奨学 ※ある場合のみ記入 生・大学院奨学生・社会人奨学生など） 志望動機書 質 問 この志望動機書は面接の際に使用され、奨学生出願者は評価の要素となります。単語の羅列や箇条書 きではなく文書でしっかりと記入してください。記入内容によっては参加が認められないことがあります。 回 答 海外英語研修に 参加を希望する理由 第一希望の研修先：国名） 大学名） / 現時点で参加を 希望する国・大学と そこを選択しようと 思う理由 語学力を上げるために 取り組んでいること 研修中にしてみたいこと・ 研修中の目標 海外英語研修で得た経験 をどのように活かしたいと 考えていますか
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