日本思春期学会支部設立申請書 日本思春期学会理事長 殿 私たちは、日本思春期学会の目的に遂行するために支部の設立を下記のとお り申請いたします。 20 年 月 日 代表者 (押印または署名) 名 称 代表者 〒 代表者連絡先 e-mail: TEL & FAX: 事務局 住所および担当者 設立予定時期 20 年 設立時会員数 名 *名簿を添付してください 上記のうちの日本思春期学会会員数 当該地区日本思春期学会会員数 活動計画 過去の活動状況 別紙添付 設立時役員(予定で可) 別紙添付 会 則 月 別紙添付 名 名 《会員名簿》 日本思春期学会会員と非会員を区別し、日本思春期学会会員には登録されている所属区分番 号を下記にしたがってご記入ください。 1 4 7 10 産婦人科医師 2 小児科医師 3 泌尿器科医師 精神科医師 5 公衆衛生その他医師 6 保健師 助産師 8 看護師 9 大学・短大・専門学校教員 高校・中学・小学校教員 11 養 護 教 諭 12 心理・福祉関係・その他 *記入例 【日本思春期学会会員】 氏 名 所属区分 氏 名 【支部のみの会員】 氏 名 氏 名 所属区分
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