日本思春期学会支部設立申請書
日本思春期学会理事長 殿
私たちは、日本思春期学会の目的に遂行するために支部の設立を下記のとお
り申請いたします。
２０
年
月
日
代表者
（押印または署名）
名 称
代表者
〒
代表者連絡先
e-mail:
TEL & FAX:
事務局
住所および担当者
設立予定時期
20
年
設立時会員数
名 ＊名簿を添付してください
上記のうちの日本思春期学会会員数
当該地区日本思春期学会会員数
活動計画
過去の活動状況
別紙添付
設立時役員（予定で可）
別紙添付
会 則
月
別紙添付
名
名
《会員名簿》
日本思春期学会会員と非会員を区別し、日本思春期学会会員には登録されている所属区分番
号を下記にしたがってご記入ください。
１
４
７
10
産婦人科医師
２ 小児科医師
３ 泌尿器科医師
精神科医師
５ 公衆衛生その他医師
６ 保健師
助産師
８ 看護師
９ 大学・短大・専門学校教員
高校・中学・小学校教員
11 養 護 教 諭
12 心理・福祉関係・その他
＊記入例
【日本思春期学会会員】
氏 名
所属区分
氏 名
【支部のみの会員】
氏 名
氏 名
所属区分

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