未成年者出演代表者連絡先 FAX送信先 0263－88－3812 信州

Shinshu Wine Summit in Matsumoto 2015　ステージ参加申込書
ふりがな
出演団体名
ふりがな
参加人数
代表者氏名
名
ご住所
代表者連絡先
携帯電話番号
PCメールアドレス
必ずＰＣのメールアドレスをご記入ください。携帯電話のアドレスは受付できません。
あり（別紙親権者同意書と一緒にお申込みください）・なし
未成年者出演
＜ステージセッティング図＞
別紙記入例に従ってご記入ください。（広さ：横７ｍ×縦３ｍ）
↓客席側
持ち込み機材
演奏予定時間
音源使用
楽器借用
分
曲
有（ＣＤ・ＭＤ・iPod・その他【　】）／　無
ギターアンプ（Roland JC-120）
希望する（@1,500-）／希望しない
ギターアンプ（YAMAHA SR100-212）
希望する（@1,500-）／希望しない
ベースアンプ（Hartke MODEL5000+AK115）
希望する（@1,500-）／希望しない
キーボード・電子ピアノ（Roland FantomX8）
希望する（@3,000-）／希望しない
日付
出演可能時間枠
演奏予定曲数
出演可能時間
日付
9/25（金）
10/1（木）
9/26（土）
10/2（金）
9/27（日）
10/3（土）
9/28（月）
10/4（日）
9/29（火）
10/5（月）
出演可能時間
9/30（水）
その他特記事項がありましたらお書きください。
別紙、信州ワインサミットin松本2015　ステージ規約に同意し、出演を申込みます。
平成２７年　月　日　代表者氏名　ＦＡＸ送信先　０２６３－８８－３８１２　信州ワインサミットステージ担当宛

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