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航空機整備におけるヒューマンエラー対策
～チェックリストで確実に～
2015年 6月25日
ANA 整備センター品質保証室
部品品質管理部
土方健次郎
1
運航に携わるフロントライン
フロントライン
16,200名
（構成比）
客室乗務員
（6,200名）
整備従事者
（3,300名）
空港ﾊﾝﾄﾞﾘﾝｸﾞｽﾀｯﾌ
（4,200名）
（注 : 従業員数は概算値）
e.ASSERTION 声に出す。感謝する。プロだから。
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運航乗務員
（2,500名）
2
ANAの整備体制
DOCK/LINE/SHOP (エンジン/計器
)
DOCK整備
エンジン整備
LINE整備
Component（計器）整備
3
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ＡＮＡエンジンメンテナンスビルの所在地
45m
北棟
川崎市
273m
新国際線
ターミナル
多摩川
南棟
ＡＮＡエンジンメンテナンスビル
ANAエンジンテストセル
（エンジン試運転場）
60m
新D滑走路
戦艦大和よりも
大きなビルディング
エンジン・テストセル（1995年竣工）
戦艦大和
全長２６３メートル
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ＡＮＡエンジンメンテナンスビル (2008年竣工）
今日お話すること
¾ ブリーフィング/デブリーフィングチェックシート
① 確実な整備作業実施のための工夫
② 3H （変化、初めて、久しぶり）
③ STOP-LOOK、確かめ・見直し
④ e.ASSERTION
5
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クレーン載せかえ
①受入点検
前方の羽は１分間で
約２６００回転します。
格納庫から
メンテナンスビルへ
エンジン作業
クレーンからガントリーに
移動し分解作業開始です。
②分解
③洗浄
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④検査
⑦試運転
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⑤修理
⑥組立
組みあがったエンジンを荷台に
載せて、次は試運転でエンジン
の性能確認をします。
エンジン整備の現場
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7
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8
－ 70 －
ブリーフィング Briefing
（作業前の確認ミーティング）
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9
ブリーフィングチェックシート
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10
クイズ
ひとつのエンジン型式の作業者資格は、
およそ何種類あるでしょうか？
（参考）エンジンの作業工程
【受入点検→分解→洗浄→検査→修理→組立→試運転】
答え ① 7
② 35
③ 70
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作業者資格の確認
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12
ブリーフィングチェックシート
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TOOL、設備の使用前点検
★個数点検
欠品がないこと
★外観点検
破損や損耗部分がないこと
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14
恒温庫保管材料の点検
★庫内温度の点検
保管温度の基準が超えて
いないこと
★各資材の有効期限点検
期限切れ品がないこと
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15
恒温庫保管材料の点検
類似品が多い…
★見える化
保管庫扉に、現物の写真を貼付
★庫内の整理整頓（誤使用防止）
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16
恒温庫の改善 [BEFORE]
恒温庫内部にしきり等が無いため整理が出来ていない。必要な油脂が庫内
にあるにも関わらず見つからないため、新たに出庫してしまい更に乱雑に
なっていた。
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恒温庫の改善 [AFTER]
庫内の整理整頓
★定位置を決めることで、各油脂の
管理数が明確となり、整理整頓が
されるようになった。
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恒温庫の改善 [AFTER]
良品票（表示）の汚れ対策
★汚れ対策がされずに印字が
消えてしまっている
★良品票に透明テープを貼る
事で汚れ対策を実施した
良品票の表面に透明テープを貼る汚れ対策を実施した結果、多少の汚れ
が付着しても、ウエスで拭くことにより、印字が見える状態を維持でき
るようにした。
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部品保管キャビネットの点検
類似品が多い…
★個数の確認
管理簿と現物の個数照合
★部品票の有無
トレース出来ない部品は使用不可
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ブリーフィングチェックシート
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３H（変化、初めて、久しぶり）
①変化(Henka）があったとき
★人が変わるとき
★いつもと違う環境や姿勢で作業を行うとき
★突発不具合発生時
★休憩や作業中断のあと
★手順や設備、機器が変わったとき
②初めて（Hajimete）のとき
★未経験作業
★初めてのメンバーと作業をするとき
③久しぶり（Hisashiburi）のとき
★作業頻度の減少
★長期休暇明けのとき
鈴木和幸「未然防止の原理とそのシステム」（日科技連）
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３H（変化、初めて、久しぶり）
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ブリーフィングチェックシート
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TOOL管理の工夫
★TOOLの形跡管理
欠品がひと目で分かる
★チッキの使用
・TOOLの使用者を明確にする
・戻し忘れを無くす（安全）
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エンジンの構造概要
吸入
圧縮
燃焼
推力の80％
排気
タービン
高圧・高温の燃焼空気を受け止め、エンジンを回転させます。
ローター軸を支える軸受
（ベアリング）は、常にオイルで
潤滑されています。
シャフト
タービンの回転をファン及び
コンプレッサーに伝えています。
推力の20％
燃焼室
高圧にした空気に燃料を入れ、燃やします。
コンプレッサー
空気を約30倍に圧縮します。（密度）
スピンナー
空気取り入れ口からの空気を整流します。
ファンケース
ファンブレードが飛び出さない様にしています。
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ファンブレード
この羽根で推力の約80%を発生させます。
STOP-LOOK、確かめ・見直し
①「確かめ」と「見直し」とは
★作業者自らが作業前、作業中で品質を作り込む為に行う
確かめの行為
ポイント）後工程で振り返ることができない
★単体作業の完了時で、次工程に移る前に実施した作業の
見直しを行う行為
ポイント）作業の節目、節目で、第三者的な視点で行う
②「STOP-LOOK」とは【タイムアウト】
★作業途中で疑問を感じたら手を止め、マニュアル等を確かめ、
判断出来ない場合には、作業リーダーに相談する
ポイント）勝手に判断しない
★緊急時や作業の輻輳など計画にない（非定例）作業が入った
場合には、現状や指示を再度確認するブリーフィングを行う。
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ASSERTION
アサーションとは、「ベテランと若手」のような権威勾配が急すぎる場合であっても、
疑問に思ったことは、確信がなくとも躊躇せず声に出すこと。
ANAの運航乗務員については、社内規定で「運航乗務員は、
ルールの逸脱や、その恐れを感じた場合、および他の運航乗務
員の行動に疑問を感じた場合は、躊躇無く Assertionする」とし、
また「機長は、Assertionを容易にする適切な権威勾配の形成と
環境を設定し、Assertionには謙虚、かつ真摯に対応する」と定め
ている。
整備の現場では
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ASSERTION
実務を通じて、アサーションを実践することで、
①「仕事の質を高める」と共に
②「コミュニケーション豊かな組織風土・文化」を育て
その結果として、
③「リスクに強いプロ集団」を創り上げる。
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デブリーフィング Debriefing
（作業終了報告のミーティング）
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デブリーフィングチェックシート
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ヒヤリハット、ASSERTIONの発信
★ヒヤリハット（インシデント）がある場合
は、本人又は、管理者がデータベースに、
事象の入力を行う。
★リスク評価者が、リスクの判定を行い、
判定結果により所属部門で是正、又は、
リスク評価委員会にて、不具合の是正を
促進する。
アサーションの展開は、権威勾配の上位
者（上司、先輩）が、「聞く耳を持つ」こと、
またアサーションを受けた場合には、
「感謝」し、責任をもって対応することが
重要である。
★ヒヤリハットの発信及び是正状況は、
リスク評価者が「リスク評価シート」を起票、
掲示・周知を行う。
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デブリーフィングチェックシート
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安全行動指針
ブリーフィング
デブリーフィング
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