買取王 買取承諾書 買取に際して下記太枠内の全項目への記入をお願い致します。 【お客様情報】 ご記入日 年 西暦 月 ※ には概要項目にチェックをお願いします。 日 （ 曜日） フリガナ 性別 ご氏名 女性 男性 都道 府県 〒 （ ー ） ご住所 市区 町村 マンション名 （ ） ご自宅電話： ー ー FAX： ー ー 携帯電話： ー ー ご連絡先 ＠ メールアドレス： 西暦 生年月日 ご職業 会社役員 年 月 会社員 公務員 ご自宅最寄駅 ご使用になる 身分証明書 駅 運転免許書 / 日 自営業 主婦 徒歩（ 分） 健康保険書 学生 その他（ ） バス（ 分） パスポート その他（ 分） （ 分） 他（ ） 銀行 お振込先口座 支店 信用金庫 出張所 （7 ケタ） 【 普通・当座 】 （カタカナ） 口座番号： 口座名義 ： ◎本承諾書は古物営業法に則り、物品の所有権や防犯及び、管理を目的としております。 下記項目をご確認頂き、同意の上ご署名・ご押印ください。 ・買取承諾書については一切不正行為又は虚偽の証明、申請は行わないものとします。 ・代金支払い後のご返却は出来ません。 ・本契約に関する問題においては、東京地方裁判所をもって第一審査の専属管轄裁判所とします。 ・買取にあたり上記事項に承諾いたします。 押印 サイン 【商品情報】 ※以下スタッフ記入欄になります HP ブランド モデル シリアル 年 月 日 買取成約日（西暦） 保証書 付属品 個数 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 媒体 担当印 確認印 支払方法 振込 振込者印 合計 ¥ 株式会社フォーチュン 東京都墨田区錦糸 3-4-10 小栗ビル 4F 代表者 北村和彦 TEL 03-5619-1061 FAX 03-5619-1063 小計
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