よこはま介護塾入会申込書（個人会員） - みんなのみらいサポート

よこはま介護塾入会申込書（個人会員）
ＦＡＸ　０２０－４６６２－１９７３
申込日
年
月
日
□ 私は、よこはま介護塾規約に同意し、申し込みます。（□に☑をつけてください）
(会員規約は弊社HPに掲載しておりますのでご確認願います）
フリガナ
氏
名
フリガナ
〒
住
Ｔ
所
Ｅ
Ｌ
携帯電話
PC メール
携帯メール
請求書送付先が上記の連絡先と異なる方のみ、ご記入ください。
フリガナ
請求書送付
先住所
〒
都道
方
府県
フリガナ
氏
名
≪お申込み時のご注意≫
１、入会申込書の太線枠内をすべてご記入下さい。
２、入会申込書を弊社にFAXいただいた後、1週間以内に初回費用のお振込みをお願い致します。
お振込を確認後、ご入会手続をさせていただきます。
３、ご入会時に予約サイトへのログインIDを発行させて頂きますので、お手数ですがメールアドレスを
必ずご記入ください。弊社より入会や受講確認のご連絡をさせて頂きます。
1,000円＋税
初回申込時必要
費用合計
＊ご希望の開始月に○をつけてください
月会費
6,000円＋税
(初月･次月)
7,000円＋税
当月　・　翌月
入会金
受講開始希望月
お振込先口座（下記金融機関のいずれかにお振込みをお願いいたします） ※振込手数料はご負担願います
◆ゆうちょ銀行【店名】〇二八（ゼロニハチ）【店番】028 普通預金 6135166
【口座名】トクヒ）ミンナノミライサポート（特定非営利活動法人みんなのみらいサポート）
◆みずほ銀行【支店名】横浜支店【店番】357 普通預金 2896063
【口座名】トクヒ）ミンナノミライサポート（特定非営利活動法人みんなのみらいサポート）
申込お問合せ先
ＴＥＬ　０４５－３１９－６１７８
NPO法人　みんなのみらいサポート
よこはま介護塾事務局
(祝日を除く月～金　10:00-18:00)
〒231-0006　神奈川県横浜市中区南仲通４－４９福久ビル９F
mail: [email protected]
Homepage: http://m-mirai-s.com

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