契約医療機関以外で人間ドック（特定健診含む）を受診される方へ 伊藤忠健康保険組合 契約医療機関以外で人間ドック（特定健診含む）を 受診される際の注意事項 平成20年4月から、年度中に満40歳～満75歳になる方を対象にメタボリックシンドローム （内臓脂肪症候群）の予防と改善を目的に、特定健診・特定保健指導がはじまりました。 伊藤忠健康保険組合では、従来から実施している人間ドックの受診を以って特定健診を 受診したことといたします。契約医療機関にはこの旨、周知されておりますが、契約 医療機関以外で受診される場合は下記の要領で受診いただきますようお願いいたします。 （1） 医療機関への予約 ・特定健診項目を全て含む健診であること、「特定健診結果報告書」、「特定 健診質問表」を発行してもらえることを確認する。 ・伊藤忠健康保険組合の加入者（被保険者または被扶養者）であることを伝える。 （2） 受診 ・当日この用紙（下の依頼状）を医療機関受付に提示してください。 ・健診料を医療機関窓口で支払い、領収書（受診者個人名の記載のある 領収書）を取得。 （3） 補助金申請 「人間ドック利用補助金申請書（特定健診含む）」に下記のものを添付し 健康保険組合へ申請 ① 「領収書」原本（基本健診、オプション料金等明細の記載されたもの） ② ｢特定健診結果報告書」 ③ 「特定健診質問票」 ＊① ② ③すべて医療機関から入手ください。 添付いただけない場合、お支払いできないこともあります。 （4） 健康保険組合より補助金支払（締日：お支払日の10日営業日前） 毎月20日（休日の場合翌営業日）にお支払いたします。 （5） ご不明な点がございましたら伊藤忠健康保険組合までお問い合わせください。 （TEL (06)-6241-3088) 健診医療機関 御中 受診者氏名 特定健診項目を含む人間ドック健診を依頼いたします。 「特定健診結果報告書」、「特定健診質問票」は「人間ドック健診結果」とともに 受診者に送付ください。 保険者 保険者番号 大阪市中央区久太郎町4-1-3 伊藤忠健康保険組合 TEL 06-6241-3088 「06271043」 伊藤忠健康保険組合 御中 年 月 日 人間ドック利用補助金申請書(特定健診含む） （年度中 40歳以上75歳以下の受診者 申請用） ＊特定健診とは、メタボリックシンドロームに 着目した健診です。 被保険者の所属 TEL( 受診者 氏 名 (4月1日現在) 該当に〇 被保険者 被扶養者 記号 ) M.T.S. 年 月 日 生 満 才 番号（社員番号） 保険証・記号番号 受診日 名 称： 医 療 機 関 所在地： 健 診 基本健診 円 費 用 子 宮 癌 円 (税込） 乳 癌 円 骨密度検診（35,45,55歳対象） 円 その他ｵﾌﾟｼｮﾝ検診(受診者負担） 円 合 計 円 上記の通り人間ドックを受診しましたので、補助申請します。 被保険者氏名 注 ① 印 ② ③ 健診の種類は日帰りドックに限ります。基本健診（健康管理室の定めた項目）及び 婦人科検診（子宮癌、乳癌検診）を受診できます。 上記以外の追加ｵﾌﾟｼｮﾝ検診は受診者負担です。 医療機関の「領収書」原本(受診者名 及び基本健診･ｵﾌﾟｼｮﾝ料金明細の記載されたもの)、 「特定健診結果報告書」、｢特定健診質問票」を添付し伊藤忠健康保険組合（伊藤忠商事㈱ 大阪本社内)へ直接申請ください。添付いただけない場合、お支払できないこともあります。 ④ 受診者負担金(年齢は4月1日現在） 対 象 者 被 保 険 者 満35歳以上 満34歳 ～ 30歳 被 配 扶 偶 満35歳以上 養 者 者 その他 満35歳以上 ⑤ 受診者負担 全 員 5.１万円を超える額 31歳,33歳 1万円及び5.1万円を超える額 全 員 5.1万円を超える額 奇数年齢 1万円及び5.1万円を超える額 補助金は健康保険組合よりご指定口座へ振り込みます。 指 定 銀 行 口 座 NO. 口 座 名 義 フリガナ 銀行 支店 普通・当座 （総 額） （受診者負担額） （健保補助額） 健保組合が 記入・処理 ⑥ 円 ― 円 = 「人間ドック健診結果」（被保険者のみ）は、健康管理室へ提出ください。 円
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