平成27年度（2015年度）　基本健診（定期・消化器）の受診申込書受診場所：健保会館内健康管理センター記号 C 担当者名事業所名連絡先 TEL ＊平成27年度（平成27年4月1日～平成28年3月31日）の間の受診予約申込書です。受診コースについて（希望の健診について○をつけてください）フ　リ　ガ　ナ H27年度定期基本健診の所定外その他健診番号健診年齢基本健診氏　名血液心電図 PSA 歯科子宮頚がん備考定期基本 1 才消化器基本－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－定期基本 2 才消化器基本定期基本 3 才消化器基本定期基本 4 才消化器基本定期基本 5 才消化器基本定期基本 6 才消化器基本定期基本 7 才消化器基本定期基本 8 才消化器基本定期基本 9 才消化器基本定期基本 10 才消化器基本記入の注意 ●このC表は、A・Bﾘｽﾄに氏名が記載されていない方や新規取得の方で、センター健診を希望される方の申込書です。 ●健診年齢は、平成27年4月～平成28年3月までに達する年齢です。例）昭和56年（1981年）3月誕生日の方は、平成27年度健診年齢は35才になります。 ●希望する健診コース等について、各欄に○印をつけてください。所定外の検査やその他の健診については、受診できる年齢がそれぞれ異なります。詳しくは別紙をご覧ください。（ご希望いただいた検査で、年齢により有料となった場合は、後日医事課より料金の請求をさせていただきますので、期日までにお振り込みをお願いします。 ● ご希望の受診日や、その他連絡事項等ございましたら備考欄にご記入ください。 ●健診の申し込みは年度を通して受け付けていますが、受診希望月から余裕をもってお申し込みください。 ●年度初めは新入社員スクール実施の関係上、ご希望に添えない場合があります。