様式第5号(第7条関係) (表) 浄化槽に関する調書 ※確認済証番号 確認済証交付年月日 建 築 主 住 所 氏 名 建 築 場 所 主 要 用 途 電話 建築物の構造規模 造 地上 建築物の用途 階 地下 階建て 延べ面積 m2 算定床面積 単位当たりの算定人員 処理対象人員 建 築 物 の 用 途 別 処理対象人員算定 (計 使用予定人員及び算定根拠 便 器 人 数 種 類 大便器 個 理 能 力 浄 化 槽 工 事 業 者 住 所 氏 名 小便器 個 平 均 汚 水 の べ 他 き 特 事 兼用便器 個 m3／日 量 生物化学的酸素要求量の除去率 ％以上 放流水の生物化学的酸素要求量 (登 知事 (届 mg／ 以下 使用開始予定年月日 そ す 女子専用 個 ①浄化槽法（昭和５８年法律第４３号）第１３条の認定 名 称 ( ） 認定浄化槽 認定番号 ②昭和５５年建設省告示第１２９２号第 第 号 ③建築基準法第６８条の２５に規定する構造方法等の認定 国土交通大臣認定浄化槽 認定番号 日 処 人) ) 第 ) 電話 年 月 号 日 記 項 浄 化 槽 の 仕 様 等 槽 汚 の 材 水 質 管 汚水の排水方法 通 (注 ) 気 製 排気管 径 導入管内径 排水管内径 自然流下 ポ ン プ cm 長さ 受 cm こう配 1／ cm こう配 1／ kW 孔 m 付 台 cm2 1 ※欄には、記入しないこと。 2 確 認 申 請 書 の 正 本 に 3部 、 副 本 に 1部 を 添 付 す る こ と 。 3 認定浄化槽については、裏面の記入は省略することができる。 欄 (裏) 処 理 方 法 (フローシート) 方 式 容 各単位装置の名称 量 等 備 考 室 数 内 容 又 は 容 量
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