練馬区公共施設予約システム利用者登録申請書

第１号様式（第7条関係）
練馬区公共施設予約システム　利用者登録申請書
文化施設用
練馬区立向山庭園指定管理者　アゴラ造園株式会社　様
練馬区公共施設予約システムの利用に関する規則に基づき、必要書類を添付の上、下記のとおり利用登録を申請します。
申請年月日
ふりがな
年　月　日
※ 太枠内を記載してください。
団　体　名
活動内容
構成員
暗証番号
（数字４けた）
パスワード
（英数字６～１０けた）
※ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄの大文字の
場合は「大」を、数字の
の場合は「数」に○を
してください。
名　● 数字（０～９）４けたを記入してください。
●　４けたとも同じ数字は登録できません。
大・数大・数大・数大・数大・数大・数大・数大・数大・数大・数
● 英数字
０～９
Ａ～Ｚ、a～z
● 同じ記号のみの登録はできません。
※ アルファベットの大文字・小文字は区別されますので、ご注意ください。
主な利用施設
（ホームグラウンド）
生涯学習団体登録番号 №
生涯学習団体登録をしている場合は番号を記入してください。
ふりがな
代
表
生年
月日年　月　日歳
氏　名
〒－
住　所
者
電話番号
FAX
－　－
番号
(自宅・勤務先)
(携帯)
※　代表者と連絡者が同一の場合は、連絡者欄の記載は不要です。
ふりがな
連
氏　名
絡
住　所
者
電話番号
〒－
FAX
－　－
番号
(自宅・勤務先)
(携帯)
※　代表者または連絡者が届出する場合は、届出者欄の記載は不要です。
ふりがな
届
出
氏　名
住　所
者
電話番号
〒－
FAX
－　－
番号
(自宅・勤務先)
(携帯)
電子メールによる抽選結果の送信を希望しますか
はい　・　いいえ　代表者・連絡者・申請者（いずれかに○）　のアドレスを記載してください。
電子メールアドレス
＠
※　本申請により収集した個人情報は、練馬区公共施設予約システムに関する利用の目的の範囲内で利用します。
施設記載欄
向山団体
免除（区共通）
減額（区共通）
学習ｾﾝﾀｰ団体（届出番号　）
青少年団体（届出番号
（届出番号　）
）
登録可
利用者番号
登録不可
課　長
音楽練習室利用（登録番号　）
総合教育ｾﾝﾀｰ団体（届出番号　）
生涯学習団体　（届出番号　）
区内一般団体
区内個人
区外
係　長
係　員
受付
決定
入力
発送
文化芸術団体
（届出番号　）
多文化共生団体
（届出番号　）
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日

Download Report