第１号様式（第7条関係） 練馬区公共施設予約システム 利用者登録申請書 ご記入の際の注意事項等 文化施設用 練馬区立向山庭園指定管理者 アゴラ造園株式会社 様 練馬区公共施設予約システムの利用に関する規則に基づき、必要書類を添付の上、下記のとおり利用登録を申請します。 申請年月日 ふりがな 年 月 日 ※ 太枠内を記載してください。 団 体 名 活動内容 構成員 暗証番号 （数字４けた） パスワード （英数字６～１０けた） ※ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄの大文字の 場合は「大」を、数字の の場合は「数」に○を してください。 名 ● 数字（０～９）４けたを記入してください。 ● ４けたとも同じ数字は登録できません。 大・数 大・数 大・数 大・数 大・数 大・数 大・数 大・数 大・数 大・数 ● 英数字 ０～９ Ａ～Ｚ、a～z ● 同じ記号のみの登録はできません。 ※ アルファベットの大文字・小文字は区別されますので、ご注意ください。 主な利用施設 （ホームグラウンド） 生涯学習団体登録番号 № 生涯学習団体登録をしている場合は番号を記入してください。 ふりがな 生年 月日 氏 名 代 表 暗証番号・パス ワードは他人に知 られないよう、また、 お忘れにならない ようご注意ください。 年 月 日 歳 同じ数字で4けた は登録できません。 例） 1111など 同じ英数字では 登録できません。 例） AAAAAAAA など また、パスワード は必ず６けた以 上ご記入ください。 〒 － 住 所 者 電話番号 (自宅・勤務先) FAX － － 番号 (携帯) ※ 代表者と連絡者が同一の場合は、連絡者欄の記載は不要です。 ふりがな 連 氏 名 絡 住 所 者 電話番号 代表者と同一の 場合は、記入不 要です。 〒 － (自宅・勤務先) FAX － － 番号 (携帯) ※ 代表者または連絡者が届出する場合は、届出者欄の記載は不要です。 ふりがな 届 出 氏 名 住 所 者 電話番号 〒 － (自宅・勤務先) FAX － － 番号 (携帯) 電子メールによる抽選結果の送信を希望しますか はい ・ いいえ メール送信の内 容は、抽選結果 のみとなります。 ご希望の場合は、 アドレスをご記入 ください。 代表者・連絡者・申請者（いずれかに○） のアドレスを記載してください。 電子メールアドレス ＠ ※ 本申請により収集した個人情報は、練馬区公共施設予約システムに関する利用の目的の範囲内で利用します。 施設記載欄 免除（区共通） 向山団体 音楽練習室利用（登録番号 ） 減額（区共通） 総合教育ｾﾝﾀｰ団体（届出番号 ） 学習ｾﾝﾀｰ団体（届出番号 ） 生涯学習団体 （届出番号 ） 利用者番号 登録不可 （届出番号 ） 多文化共生団体 この欄のご記 入は不要です。 課 長 係 長 係 員 受付 年 月 日 決定 年 月 日 入力 年 月 日 発送 年 月 日 青少年団体 （届出番号 ） （届出番号 ） 登録可 文化芸術団体 区内一般団体 区内個人 区外 （届出番号 ）
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