診療記録開示申出書 - 奈良県立五條病院

診療記録開示申出書
年
月
日
殿
（郵便番号
住
所
氏
名
電話番号
（
−
）
）
−
奈良県立病院における診療記録の遺族への開示に関する指針第５第１項の規定により、
次のとおり診療記録の開示を申し出ます。
開示申し出に係る
診療記録を特定す
るに足りる事項
開示の方法
１
(該当する番号を○印
で囲んでください｡)
閲覧、視聴又は聴取
２
写しの交付
氏名
患者の氏名及び
（郵便番号
生前の住所
注
−
）
住所
申し出る際には、本人であることを証明するために必要な書類（運転免許証等）及び患者本人と
の関係においてその身分を証明する書類を提出し、又は提示してください。
この欄には記入しないでください。
確
認
書
類
１
４
運転免許証
２旅券
患者との関係を示す書類（
３
電話番号
−
その他（
）
）
担当する課
備
考
（
）
（内線
）
第２号様式
診療記録の開示を求められた方へ
奈良県立五條病院
１
申し出られた診療記録の開示に係る手続きは、「奈良県立病院における
診療記録の遺族への開示に関する指針」の
規定に基づいて行います。し
たがいまして、指針の規定により、診療記録
の一部又は全部を開示でき
ない場合もありますので、ご了承ください。
２
申し出られた診療記録の開示に係る決定は、申し出があった日から15日
以内に行い、通知書をお送りいたします。なお､通知書の到着は、決定後
２∼３日かかると
３
思われますのでご了承ください｡
やむを得ない理由により決定を延期することがあります。この場合も、
その旨を文書で通知いたします。
４
開示を受ける際には、決定に係る通知書と、運転免許証など、本人であ
ることを証明する書類をお持ちください。
５
あなたが法定代理人である場合で、開示を受ける前に、その資格を喪失
したときは、速やかに書面で届け出てください。
６
開示をした診療記録の写しを必要とする場合は、写しの作成費用を負担
していただきます。写しが用紙の場合の費用は１枚（日本工業規格Ａ３判
以下）につき１０円（カラーは５０円）です。レントゲンフィルム等用紙
に複写できない場合は実費をいただきます。
受付担当者名
電
話
番
号
（
）
（内線
−
）

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