診療記録等開示を求める申請者の方へ Ⅰ 開示の手続き 以下の各項目についてご留意のうえ、お申込み頂きますようお願い致します。また、記入時は診療 記録等の開示申請書（記入方法）をよくお読み下さい。 １．当院では、診療記録等の開示は「複写」による方法で行っております。 ２．正当な手続きを経て、診療記録等の開示を行った場合、それによって本人若しくは開示申請者 に不利益が生じても、当院は一切責任を負いませんので、あらかじめご了承ください。 ３．申請時に必要な書類については下記をご覧下さい。 ４．公的証明書は発行から３ヶ月以内に限ります。 ＜申請者が患者さん本人の場合＞ ・診療記録等の開示申請書 ・本人確認書類（運転免許証、パスポート、健康保険証等） ・印鑑証明書 ・診療情報開示にかかる個人情報の保護に関する承諾書 ＜申請者が患者さんのご親族の場合＞ ・診療記録等の開示申請書 ・本人確認書類（運転免許証、パスポート、健康保険証等） ・印鑑証明書 ・診療情報開示にかかる個人情報の保護に関する承諾書 ・患者さんとの関係が明示されている書類（戸籍抄本等） （１）存命中の患者さんのご親族が代理人として申請する場合 申請書の“本人同意欄”に患者さん本人の自筆によるご署名・捺印、ならびに印鑑証明書 の添付をお願いします。 （２）患者さん本人が故人の場合で申請者がご親族の場合 “戸籍抄本等”のご提示により本人同意に代えさせていただきます。 ＜申請者が弁護士等、本人・ご親族以外である場合＞ 【用意する書類】 ・診療記録等の開示申請書（申請者欄に記入） ・本人確認書類（運転免許証、パスポート、健康保険証等） ・印鑑証明書（弁護士・法律事務所等の印鑑証明） ・診療情報開示にかかる個人情報の保護に関する承諾書 ・委任状など、患者さん本人との関係を確認しうる書類 【別途以下の書類をご用意下さい】 （１）患者さん本人の依頼による場合 申請書の“本人同意欄”に患者さん本人の自筆によるご署名・捺印、ならびに印鑑証明書の 添付をお願いします。 ・本人確認書類（運転免許証、パスポート、健康保険証等） （２）存命中の患者さんのご親族の依頼による場合 申請書の“本人同意欄”にご親族の自筆によるご署名・捺印、ならびにご親族の印鑑証明 書の添付をお願いします。 （３）患者さん本人が故人でありご親族の依頼による場合 申請書の“本人同意欄”にご親族の自筆によるご署名・捺印、ならびにご親族の印 印鑑証明書の添付をお願い致します。 戸籍抄本等、患者さんとの関係が明示されている書類を以て、本人同意に代えさせてい ただきます。 Ⅱ 診療録等の開示の流れ １．必要書類をご準備の上、医事課へ直接ご提出いただくか、診療情報管理部までご郵送下さい。 ２．書類到着後、開示内容確認のご連絡を致します。診療録が廃棄されている場合はその旨もご連 絡致します。 ３．診療録等を複写し、ご郵送致します。約２～３週間ほどお時間を頂いております。 Ⅲ 診療記録等の開示に関する料金 診療記録等の開示に関する料金は以下の通りとなります。 １．開示基本手数料 ２．診療記録・手術記録・看護記録・検査記録等 【電子カルテプリントアウト】 【紙カルテコピー】 ３．エックス線写真・超音波画像 【記録媒体】 ＣＤ（ＤＶＤ）－ＲＯＭ ４．その他 一律１回 ２，０００円 １枚 １枚 １０円 ４０円 １枚 ５，０００円 実費 以上 【お問い合わせ先】 社会福祉法人 平成１７年 1 月 1 日 初版 平成２７年１０月１日 改訂 三井記念病院 〒101-8643 東京都千代田区神田和泉町１番 TEL:03-3862-9111 診療情報管理部 カルテ開示担当
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