住民票、戸籍関係等交付申請書 南知多町長 様 住所 ※アパート・マンション名 部屋番号まで記入してください 申請者 ① 南知多町 大字 豊浜 字 貝ヶ坪 18 窓口で 請求する方 （南知多町外） ② 半田 番地 アパート ２０１号室 市・町 村 ― 1234 ※署名または記名押印をしてください ふりがな 氏 みなみ ちたこ 写 真 36 年 6 月 1 日生 印 あ り 本 人 確 認 ― 5678 自署の場合は不要です 使用目的 (具体的に) □免許証 □年金 □登記 □車／ 船の登録 □戸籍届出 □パスポート申請 レ 出生 □相続 （亡くなった人 南 太郎 ）の から 死亡 まで、（ 南銀行南知多支店 ）に提出 □その他 当 て は ま 【住民票関係】 る □ レ に 住 □①に同じ 所 レ どなたの （必要な方） を 類 本 籍 □南知多町 大字 字 番地 明 ・大 ・昭 ・平 ・西暦 ふりがな みなみ たろう 記 名 レ 南 太郎 □ 入 し ・本人 . 同じ世帯の人 て 必要な方 く からみて ・その他 →委任状が必要です。 だ あなたは さ （ い 住民票の種類を選択してください。 。 住民票の 種 世帯主 続 柄 の表示 レ □いる □いらない 2 年 12 月 12 日 生 他の申請 有 ・ 無 な し ２点 保険 ・ 年金 ・ 診察 他（ ） 口答／備考 障 Ａ 精 １ ・ ・ 障 ２ 生 1 □いる □いらない 住民票 コード の表示 １．住民票 通 □いる レ □いらない ２．世帯全員の住民票 通 ４．記載事項証明書 あなたは 通 ６．その他 1 通 （ 印鑑証明（ ） 通 その他【 】（ ）通 通 ５．住民票コード通知 手数料 ） 預金 必 要 な も の レ □南知多町 大字 内海 字 中之郷７ 番地 の１ ふりがな みなみ たろう レ □ 明 ・大 ・昭 ・ 平 ・西暦 南 太郎 2 年 12 月 12 日生 □申請者と同じ （ ） １． 全部事項証明書 謄本 (戸籍謄本 (全員)) ４． 除籍 通 2． 個人事項証明書 (戸籍抄本 (個人)) ３． 戸籍の附票 通 おつり □①に同じ 戸籍の最初に記載のある方 レ 同 上 □ 必要な方 ・本人 . 夫 . 妻 . 父 . 母 . 子 . 孫 . 祖父母 からみた ・その他 □通称名履歴 □カナ併記名 □国籍・地域 記載項目選択 □法３０条の４５の区分 □在留カードの番号 □在留資格・在留期限 ３．住民票の除票 真 免許・ 住カ ・ 在カ 手帳 ・ 資格 ・補助 □申請者と同じ 氏 名 筆 頭 者 ） レ 本 籍 筆頭者 の表示 どなたの （必要な方） 外国人住民 必 要 な も の 免 除 写 １点 【戸籍関係】 □申請者と同じ 氏 記 載 例 明・大・昭・平・西暦 名 南 知多子 東洋町２丁目１番地 電話：090 平成○○年 ○月 ○日 全部 一部 ５． 原戸籍 抄本 通 謄本 抄本 通 ６． その他 通 （ ） 通 通 備考 偽りその他不正の手段によって交付をうけたときは罰金に処されます。 住民票、戸籍関係等交付申請書 南知多町長 様 住所 ※アパート・マンション名 申請者 ① 南知多町 大字 窓口で 請求する方 (具体的に) 字 番地 市・町 村 ② □年金 ふりがな 氏 電話： ― 写 □戸籍届出 ）の から まで、（ 本 籍 □南知多町 大字 字 番地 □申請者と同じ 明 ・大 ・昭 ・平 ・西暦 年 月 日 生 どなたの （必要な方） ・その他 →委任状が必要です。 （ 世帯主 続 柄 の表示 写 真 な し 免許・ 住カ ・ 在カ 手帳 ・ 資格 ・補助 ２点 保険 ・ 年金 ・ 診察 他（ ） 口答／備考 ）に提出 障 Ａ 精 １ ・ ・ 障 ２ 生 1 □①に同じ □南知多町 大字 字 番地 □申請者と同じ 氏 名 ふりがな 明 ・大 ・昭 ・ 平 ・西暦 □ 年 月 日生 ・本人 . 同じ世帯の人 筆 頭 者 ） □いる □いらない 本 籍 筆頭者 の表示 □いる □いらない 住民票 コード の表示 必要な方 からみた あなたは □いる □いらない □通称名履歴 □カナ併記名 □国籍・地域 記載項目選択 □法３０条の４５の区分 □在留カードの番号 □在留資格・在留期限 有 ・ 無 り １点 【戸籍関係】 外国人住民 他の申請 あ □パスポート申請 住民票の種類を選択してください。 必 要 な も の 真 日生 免 除 ふりがな 氏 名 □ 住民票の 種 類 月 ― 住 □①に同じ 所 必要な方 からみた あなたは 日 本 人 確 認 □登記 □車／ 船の登録 □相続（亡くなった人 □その他 月 明・大・昭・平・西暦 名 年 【住民票関係】 どなたの （必要な方） 年 ※署名または記名押印をしてください （南知多町外） □免許証 使用目的 部屋番号まで記入してください 平成 １．住民票 ２．世帯全員の住民票 ３．住民票の除票 印鑑証明（ ） 通 その他【 】（ ）通 通 通 ４．記載事項証明書 通 ５．住民票コード通知 通 ６．その他 通 （ ） 手数料 預金 必 要 な も の □ ・本人 . 夫 . 妻 . 父 . 母 . 子. 孫 . 祖父母 ・その他 （ ） １． 全部事項証明書 謄本 (戸籍謄本 (全員)) ４． 除籍 通 2． 個人事項証明書 (戸籍抄本 (個人)) ３． 戸籍の附票 通 おつり □申請者と同じ 全部 一部 ５． 原戸籍 抄本 通 謄本 抄本 通 ６． その他 通 （ ） 通 通 備考 偽りその他不正の手段によって交付をうけたときは罰金に処されます。
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