「第５回 西武信用金庫カレンダー原画公募」応募用紙 下記項目にボールペン （黒ｏｒ青） でわかりやすい文字で手書き記入してください。 応募者と作品について ふりがな 氏名（本名） ふりがな 仕事ネーム ＊本名と異なる名でプロ活動されている 場合は記入してください 性別・年齢・生年月日 男性 ・ 女性 （ 歳） （生年月日：西暦 年 月 日） 所属情報 （勤務先会社名または通学先名） 〒 - 郵便番号（自宅） 都 県 区市町村 住所（自宅） 郵便番号 〒 - （勤務先会社名または通学先名） 都 県 区市町村 住所 （勤務先会社名または通学先名） 電話番号 ＊日中連絡がとれる番号を2ヵ所まで 記入してください （携帯・自宅・勤務先）○で選択 （携帯・自宅・勤務先）○で選択 （ ） - （ ） - Ｅ−ｍａｉｌ 応募のきっかけ ＊あてはまるものに○でかこむ ＠ ・登竜門を見て ・チラシやポスターを見て ・その他公募サイトを見て(サイト名 ) ・人から聞いて ・その他（ ） 入選しなかった場合 作品の返却について 返却を希望する ＊希望する場合は○でかこむ 同意事項について ＊同意される場合は下記□に をチェック記入してください。（同意いただけない場合は応募を受付できません） １.応募作品は、応募者本人のオリジナル作品で、国内外未発表作品である。 □ 同意します ２.応募作品は、第三者が有する著作権、著作隣接権、著作者人格権、肖像権、パブリシティ権などの 権利が含まれていないことを確認済みである。 □ 同意します ３.応募者の個人情報は主催者が定める 「個人情報保護取扱規程」に基づき管理し、本公募運営上の 連絡や資料の発送等に使用します。 □ 同意します ４.応募作品が入賞した場合、その作品の意匠、商標、著作権に関するすべての権利は主催者に帰属 します。 （応募者から主催者に譲渡いただきます） □ 同意します ５.応募作品が入賞した場合、権利譲渡等に関する契約を締結いたします。その際、主催者が求める 書類（契約書や本人確認書類等の写し等）を指定した期日までに提出していただきます。 □ 同意します ６.応募者は、応募資格を有している。 （主催者が指定した地域に在住・在勤・通学している） □ 同意します ７.展示・発表に関する権利は主催者が保有します。 □ 同意します ８.賞金は、源泉税・復興特別所得税を控除した金額を、応募者の個人口座に振り込みます。 □ 同意します ９.応募作品の返却を希望する場合、 その返却は11月下旬になり、送料は着払いです。 □ 同意します 10.未成年者が入賞された場合、親権者の同意が必要になります。 □ 同意します 署名捺印 ＊応募者(未成年を除く）は必ず署名捺印してください。なお、応募者が未成年の場合は親権者が署名捺印をしてください。 提出日 2015年 月 日 氏名 印
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