平成
年度 島嶼出身学生証明書申請
（東海汽船乗船４０％割引証）
下記について、申請します。
現 住 所
氏
〒
名
在学 学校名
（
保護者現住所
利島村
番地
保護者氏名
平成
発行番号
年
月
日
申請者名
年）