別記様式第４号(第６条関係） 文化センター使用料等後納申請書 名寄市教育委員会 様 次のとおり使用料の後納をしたいので申請します。 （注） １．太わくに記入してください。 ２．該当事項は☑チェックしてください。 年 月 日 申 請 日 〒 団 体 名 住 ㊞ 責 任 者 利 用 日 時 年 月 所 電話 番号 日 時 分～ 年 月 日 時 分 利 用 内 容 会 場 名 備 付 物 件 等 利 用 の 有 無 □ 有 後 納 期 限 □ 無 年 月 日 後 納 理 由 住 振 込 所 〒 元 団 体 名 利用許可申請 日 年 月 備付物件等 使 用 料 会 場 使 用 料 後 納 使 用 料 決 定 決 裁 許 可 □ □許可 不許可 □ □不許可 館 長 係 長 日 冷 暖 房 料 第 合 号 計 円 円 円 円 円 円 円 円 決定理由 係 許可番号 合 議 備 考
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