ハイ・チェッカー問診票

ハイ・チェッカー問診票
検査の日付：平成
氏
年
月
日
名：
生年月日：
電話番号：
呼吸器疾患の既往歴：
◆ 問
診
合計【
※該当するところに○をつけてください。
Q1　あなたの年齢はいくつですか？
】ポイント
Ｑ４　天候により、咳がひどくなることがありますか？
４０～４９歳
０ポイントはい、天候によりひどくなることがあります
３ポイント
５０～５９歳
４ポイントいいえ、天候は関係ありません
０ポイント
６０～６９歳
８ポイント咳はでません
０ポイント
７０歳以上
１０ポイントＱ５　風邪をひいていないのに痰が絡むことがありますか？
Q2　１日に吸うたばこの本数と喫煙暦は？
はい
３ポイント
現在、禁煙している方は以前は一日に何本くらい吸っていましたか？
いいえ
０ポイント
＜1日の本数×年数＞で求めた数値から選択してください。
Ｑ６　朝起きてすぐ痰が絡むことがよくありますか？
１日の本数（　）×年数（　）＝（　）
はい
０ポイント
０～２９９
０ポイントいいえ
３ポイント
３００～４９９
２ポイントＱ７　喘鳴（ゼイゼイ、ヒューヒュー）がよくありますか？
５００～９９９
３ポイントいいえ、ありません
０ポイント
１，０００以上
７ポイント時々、もしくはよくあります
４ポイント
Q３　あなたの身長（ｍ）と体重（㎏）は？
Ｑ８　現在（もしくは今までに）アレルギー症状はありますか？
BMＩ＜体重（㎏）÷身長(ｍ)÷身長(ｍ)＞で求めてください。
はい
０ポイント
体重（　）㎏÷身長（　）ｍ÷身長（　）ｍ＝（　）いいえ
ＢＭＩ＜２５．４
５ポイント
ＢＭＩ２５．４～２９．７
１ポイント
ＢＭＩ＞２９．７
３ポイント
１７ポイント以上の方：ＣＯＰＤの可能性あり
１６ポイント以下の方：ＣＯＰＤの可能性は低い
０ポイント　資料：ＩＰＡＧ診断・治療ハンドブック日本語版　慢性気道疾患プライマリケア医用ガイドより改変
※以下は職員が記入します
◆今日の結果
肺年齢
実年齢
評価
との差
グループ
◆お知らせ：
有
・
１秒量
無
予測に
対する％
６秒量
予測に
対する％
１秒率
◆担当：【
予測に
対する％
】

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