記入はアルファベットと数字のみでお願いします。 日本語での記入は受け付けられません。 メンター / 指導する人 （メンターは登録時にMDRT会員でなくてはなりません） ID 6 桁の半角数字 名 Haruo 入力不要 姓 Takahashi 入力不要 月 日 年（西暦） 生年月日 右端の☑をクリックして選 Aichi 都道府県 入力不要 Japan 国名 メンターのメールアドレス（必須） [email protected] アスピラント / MDRT会員を目指す人、再入会を目指す人 今回登録するアスピラントはMDRTの会員になったことはありますか メンタリング・プログラムに登録したことは ありますか （どちらか選択） 注意：MDRTに2回以上入会されたことがある方は登録できません 名 Tamami 入力不要 姓 Sasaki 入力不要 入力不要 肩書き ※二つまで可 肩書きの種類は AFP CFP GHFP など 必須項目ではありません 月 日 年（西暦） 生年月日 性別 Tanaka Company 番地 市区町村 〒 FAX 1-2-3 Uchikanda , Chiyoda-ku Tokyo 7桁の半角数字 電話 代理店名（代理店の方のみ） XXYYZZ Bidg 3F ビル名 都道府県 どちらか選択 会社名（代申会社名） Million dollar Insurance Company Ltd. 住所 男 女 81-3-3251-3901 81-3-3251-3902 入力不要 国名 アスピラントのメールアドレス （必須） Japan [email protected] 入力不要 電話とFAXの記入方法 81（日本の国番号）を最初に記入し、続けて 電話・FAXの最初のゼロをとり、続けて入力します 例 03-3251-3901 → 81-3-3251-3901 1. 全ての項目の入力が正しく済んだか確認してください 2. 念のため、入力したこの画面を印刷してください 問い合わせの際に必要となります 3. 1 と 2 後に Submit （提出）をクリックしてください Million dollar Round Table 325 ウェストトーヒアベニュー パークリッジ イリノイ州 アメリカ 60068-4265
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