参加同意書 「フジヤマスカイバルコニー」は特殊な器具を用いて、地上

参加同意書
「フジヤマスカイバルコニー」は特殊な器具を用いて、地上 48m の屋上を歩行周遊するア
トラクションとなっております。
「フジヤマスカイバルコニー」への参加は、個人の自由意思に委ねられていますが、参加す
ることにより、身体的、精神的に障害を受ける可能性があるということを十分ご理解された
上でご参加ください。
また、
「フジヤマスカイバルコニー」への参加に関してご不明な点などございましたら、当コ
ーススタッフにどのようなことでもご質問ください。
参加の同意
私は、「フジヤマスカイバルコニー」に参加するにあたり、以下の項目すべてを十分理解
して同意したので署名します。未成年の場合は保護者が同意の上、共に署名します。
1)私は、
「フジヤマスカイバルコニー」への参加により参加者が身体的、精神的な負担を受
ける可能性があることを十分に理解した上で参加することを同意します。
2)私は、「フジヤマスカイバルコニー」には、事故または負傷するリスクがある事を十分
に理解した上で参加することを同意します。
3)私は、当コーススタッフからの安全に関する注意事項についてはその指示に従います。
その限りではない場合に生じた身体的、精神的損害、障害については責任を問わないこ
とを十分に理解した上で参加することを同意します。
4)当コーススタッフの指示に従わなかった場合や注意事項に違反した場合、また、フィー
ルドから退場を指示された場合、素直にこれに従うことを十分に理解した上で参加する
ことを同意します。
5)私は、心身ともに健康であり、以下の疾病に関し、医師などによる治療中の方が「フジ
ヤマスカイバルコニー」に参加することができないことを十分に理解した上で同意し、
かつ、私が現在、心身ともに健康であり、以下の疾病に関し、医師などによる治療中で
ないことを誓約します。
①首、背中、足腰の障害 ②心臓の障害 ③その他体調不良
6)私は、飲酒をした方、妊娠中の方、妊娠していると思われる方が「フジヤマスカイバル
コニー」に参加することができないことを十分に理解した上で同意し、かつ、私が現在、
飲酒していないこと、妊娠中でないこと、妊娠していると思われないことを誓約します。
7)私は、当コーススタッフが必要と認めた場合、施設側の選択する医療機関への搬送、応
急処置、治療に従うことを十分に理解した上で参加することを同意します。
8)装着した安全器具は、生命の危険を脅かすので、当コーススタッフの指示した部分以外は
絶対に触らないことを十分に理解した上で参加することを同意します。
9)私は、注意事項の説明後にハーネスを装着し、フィールドに入場した後に、途中で参加
を中止した場合、いかなる理由があっても返金には応じられないことについて十分に理
解した上で参加することを同意します。
私は上記内容のすべてについて同意し、「フジヤマスカイバルコニー」に参加します。
日
付:20
名
前:
保護者名:
年
月
日
(参加者が未成年者の場合)