成績・単位修得・在籍証明書 - 通信制高校なら第一学院高等学校

［転入学・編入学用］
学習センター
成績・単位修得・在籍証明書
発第号
第一学院高等学校用
ふりがな
生徒氏名
課程
（男・女）
生年月日
科
［全日制・定時制・通信制・単位制］
入学日
年月日
学籍
休学期間
年月日
∼
教科
科目
総合的な学習の時間
年月日（在籍・退学）
年月日
年度
年度
［科］
第学年
第学年
学年
年月日生［歳］
第学年
年度
年度
（評定）単位
（評定）単位
（評定）単位
（）
（）
（）
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（）
（）
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（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
修得単位数合計
［］
［］
［］
特別活動（HR）単位数
［］
［］
［］
修得単位数総合計
備考
※代替科目等ありましたら
ご記入ください。
※特別活動・HRは含めない［単位］
記載日［年月日］記載責任者名［印］
以上の記載に誤りの無いことを証明します。
高等学校学校長名
印
高校用
G04201504
《成績・単位修得・在籍証明書／記入例》
［転入学・編入学用］
本校記入欄です。
学習センター
成績・単位修得・在籍証明書
発第号
第一学院高等学校用
ふりがな
生徒氏名
課程
（男・女）
生年月日年月日生［歳］
1998
9
10
16
科
［全日制・定時制・通信制・単位制］
2014
2014
7
9
1
1
入学日
年月日
学籍
休学期間
年月日
∼
（評定）単位
（評定）単位
（評定）単位
（）
26
年度
（ 4 ）
4
（）
（ 4 ）
4
（）
（ 3 ）
2
3
（）
（ 2 ）
（）
（）
（）
年度
4
4
（）
（）
4
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
［ 1 3 ］
［ 1 ］
特別活動（HR）単位数
休学期間がある場合は
必ず期間を記入してく
ださい。
（）
（）
［ 0 ］
［］
［］
［］
現在履修中の科目は、
修得予定数のみ記入し
てください。
※特別活動・HRは含めない［単位
］
13
修得単位数総合計
4
30
記載日［年月日］記載責任者名［印］
以上の記載に誤りの無いことを証明します。
高等学校学校長名
貴校入学日を記入し、
転入学生の場合は転入
学希望日より前の日付
を記入し、「在籍」を○
で囲んでください。
編入学の場合は退学日
を記入し、「退学」を○
で囲んでください。
※代替科目等ありましたら
ご記入ください。
（）
（）
修得単位数合計
備考
（）
（）
（）
年度
（）
教科欄には教科名を記（）
入し教科ごとに実線を（）
引いてください。
（）
2015
30
30
第学年
（）
総合的な学習の時間
4
11
第学年
2
25
年度
科目
2015
2014
年月日
第学年
1
学年
教科
［科］
年月日（在籍・退学）
貴校の課程・学科を記
入してください。
印
高校用
G04201504
修得単位数の合計を記
入してください。修得
単位が無い場合は「0」
を記入してください。
HR、特別活動の単位数
は含めないでください。

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