平成 年 月 日 富谷町選挙管理委員会委員長 あて 期 日 前 投 票 ・ 投 票 立 会 人 申 込 書 （町議会議員一般選挙） ふりがな 氏 （写真欄） 名 生年月日 ⑴ 年 （ 日 歳） （〒 住 月 － 生 性別 □ 男 □ 女 合は受付できません。 ⑵ 写真の全体にのりをつけ て貼ってください ） ⑶ 富谷町 所 写真が貼られていない場 写真は申込前 3 ヶ月以内に 撮った本人と確認できるも のを貼ってください。 所属政党等 （党派） （※ 所属政党等が無い場合は、「無所属」と記入してください。 ） 電話番号 － － （携帯・自宅・職場） － － （携帯・自宅・職場） （該当する項目を○で囲んで下さい。） ※日中，連絡可能な連絡先をご記入ください 業務に対する 意欲・抱負 ※ 立会希望日 希望日の下に「○印」を付けて下さい。（複数可） 8/26 8/27 8/28 8/29 水 木 金 土 ※選挙管理委員会記入欄 ◆ 個 人情 報の 利用 につ いて 本 申 込 書 に 記 載 し た 個人 情 報 は 、 次 の 場 合 に 利 用 され るこ とを 承諾 いたし ま す。 １ 当該選挙における投票立会人の選考及び委 嘱。 ２ 今 後 、 実 施 さ れ る 選 挙に お い て 富 谷 町 選 挙 管 理 委 員 会 が 公 募 す る 立 会 人等 の 要 綱 を 送 付 す る 場合。 ３ その 他， 法令 の規 定に基 づ く場 合。 受付印 立会承諾 確認日時 月 日 時 分 記 入 例 平成２７年 ８月 ７日 富谷町選挙管理委員会委員長 あて 提出日を 記入くだ さい。 期 日 前 投 票 ・ 投 票 立 会 人 申 込 書 （町議会議員一般選挙） ふりがな とみや 氏 富 名 生年月日 住 所 たろう 谷 太 （写真欄） 郎 昭和５０年 （４０歳） ⑴ １月 １日 生 性別 レ 男 □ □ 女 （〒９８１－３３９２） 富谷町富谷字坂松田３０ 写真が貼られていない場 合は受付できません。 必ず貼って ⑵ 写真の全体にのりをつけ て貼ってください ください。 ⑶ 写真は申込前 3 ヶ月以内に 撮った本人と確認できるも のを貼ってください。 無 所属政党等 記 所 属 （党派） （※ 所属政党等が無い場合は、「無所属」と記入してください。 ） ０２２ － ３５８ － ３１１１ 入 － 電話番号 （携帯・自宅・職場） － （携帯・自宅・職場） （該当する項目を○で囲んで下さい。） 部 ※日中，連絡可能な連絡先をご記入ください 業務に対する 必ず御記入ください。 意欲・抱負 ※ 立会希望日 希望日の下に「○印」を付けて下さい。（複数可） 8/26 8/27 8/28 8/29 水 木 金 土 ※選挙管理委員会記入欄 ◆ 個 人情 報の 利用 につ いて 本 申 込 書 に 記 載 し た 個人 情 報 は 、 次 の 場 合 に 利 用 され るこ とを 承諾 いたし ま す。 １ 当該選挙における投票立会人の選考及び委 嘱。 ２ 今 後 、 実 施 さ れ る 選 挙に お い て 富 谷 町 選 挙 管 理 委 員 会 が 公 募 す る 立 会 人等 の 要 綱 を 送 付 す る 場合。 ３ その 他， 法令 の規 定に基 づ く場 合。 受付印 立会承諾 月 日 確認日時 時 分
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