Wahlvorschlag zugelassene Fachärzte/Fachärztinnen: Zur Wahl der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein schlagen wir den/die nachstehende(n) Kandidaten/Kandidatin(nen) vor: Listenname oder Name des/der Listenführers/Listenführerin bzw. Einzelwahlvorschlag: _____________________________________ Kandidat(en)/Kandidatin(nen): Titel, Vorname, Name, Fachgebiet, Adresse, LANR (Praxisanschrift, wenn keine Tätigkeit ausgeübt wird, bitte Privatanschrift) 1. ____________________________________ 2. ____________________________________ 3. ____________________________________ 4. ____________________________________ 5. ____________________________________ 6. ____________________________________ 7. ____________________________________ 8. ____________________________________ 9. ____________________________________ 10. ____________________________________ 11. ____________________________________ 12. ____________________________________ 13. ____________________________________ 14. ____________________________________ 15. ____________________________________ 16. ____________________________________ 17. ____________________________________ 18. ____________________________________ 19. ____________________________________ 20. ____________________________________ 21. ____________________________________ 22. ____________________________________ 23. ____________________________________ 24. ____________________________________ 25. ____________________________________ 26. ____________________________________ 27. ____________________________________ 28. _________________________________ 29. _________________________________ 30. _________________________________ 31. _________________________________ 32. _________________________________ 33. _________________________________ 34. _________________________________ 35. _________________________________ 36. _________________________________ 37. _________________________________ 38. _________________________________ 39. _________________________________ 40. _________________________________ 41. _________________________________ 42. _________________________________ 43. _________________________________ 44. _________________________________ 45. _________________________________ 46. _________________________________ 47. _________________________________ 48. _________________________________ 49. _________________________________ 50. _________________________________ 51. _________________________________ 52. _________________________________ 53. _________________________________ 54. _________________________________ mindestens 36, höchstens 54 Bei einem Einzelwahlvorschlag ist nur der/die Kandidat(in) aufzuführen. _____________________________________ Datum, Stempel und Unterschrift im Original des/der Listenführers/Listenführerin oder des/der Stellvertreters/Stellvertreterin