Informationen Ihrer Beihilfestelle

Hinweis: Sie können den Vordruck am PC
ausfüllen. Elektronische Versandmöglichkeiten
bestehen zurzeit nicht. Bitte drucken Sie den
Vordruck aus und schicken ihn unterschrieben
an die für Sie zuständige Beihilfestelle.
An das
Bundesverwaltungsamt
Dienstleistungszentrum
-Bitte
Beihilfestelle
- auswählen:
Beihilfestelle
50728 Köln
Vollmacht

Hiermit bevollmächtige ich
Name, Vorname, Amts-/Dienstbezeichnung der beihilfeberechtigten Person
Kenn- oder Personalnummer
Geschäftsbereich BMVg bitte PK angeben!
Anschrift (Straße, Haus-Nummer, PLZ, Ort)
Herrn/Frau
Name, Vorname, ggf. Amts-/Dienstbezeichnung
Anschrift (Straße, Haus-Nummer, PLZ, Ort)
in meinem Namen Beihilfen und Abschlagszahlungen zu beantragen, alle hierzu erforderlichen Erklärungen
abzugeben und die in Beihilfeangelegenheiten anfallenden Schreiben und Unterlagen entgegenzunehmen.
Die Zahlungen sollen auf mein bekanntes Konto erfolgen.
Ich stimme zu, dass die Beihilfen und Abschlagszahlungen auf das folgende Konto überwiesen werden:
Geldinstitut mit Ortsangabe
IBAN
BIC
Kontoinhaber/in
Bisherige Vollmachten gelten fort. Jede(r) Bevollmächtigte ist berechtigt, ohne Mitwirkung eines/einer anderen
Bevollmächtigten zu handeln. Bei einander widersprechenden Anträgen mehrerer Bevollmächtigter soll der
Antrag desjenigen/derjenigen gelten, der/die seine/ihre Vollmacht zuletzt erhalten hat.
Bisherige Vollmachten werden hiermit widerrufen.
Die Vollmacht gilt ab folgendem Datum
Ort, Datum, Unterschrift des/der Vollmachtgebers/in
DLZVollmacht2009
bis
unbegrenzt
Der/Die Bevollmächtigte zeichnet wie folgt:

Download Report