Aus organisatorischen Gründen ist eine Anmeldung erforderlich, bitte bis spätestens 11. Mai 2016 senden an: In Druckbuchstaben ausgefüllt per Post s.u., Fax 069427275-194 oder E-Mail [email protected] Für Studierende kostenfrei! Veranstaltungsort Landeszahnärztekammer Hessen Rhonestraße 4 60528 Frankfurt Ansprechpartnerin zur Anmeldung Silvia Cuturic Telefon 069 427275-193 E-Mail [email protected] Ansprechpartner zur Veranstaltung Dr. Veit J. Rollmann Telefon 069 427275-116 E-Mail: [email protected] Information www.lzkh.de Teilnehmer/in Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats Name, Vorname Studierende/er der Universität Straße, Hausnummer (privat) Gläubiger-Identifikationsnummer: DE55FZH00000556826; Mandatsreferenz: wird mit Rechnung mitgeteilt SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die FAZH GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der FAZH GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. ____ __ __ __ __ __ __ __ ____ __ __ __ __ __ |__ __ __ __ _ __ Postleitzahl/Ort (privat) E-Mail Kreditinstitut (Name und BIC) IBAN: D E _ _ |_ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ Kontoinhaber Telefon/Mobiltelefon ____________________________________________ Rechnungsanschrift falls abweichend vom Teilnehmer: Allgemeine Geschäftsbedingungen: ________________________________________________ Der Rücktritt von der Anmeldung muss schriftlich und bis spätestens 14 Tage vor Veranstaltungsbeginn erfolgen. Die Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH behält sich vor, die Veranstaltung abzusagen, wenn die benötigte Teilnehmerzahl nicht erreicht wird. Gehen mehr Anmeldungen als die vorgesehene Höchstteilnehmerzahl ein, wird die Reihenfolge des Eingangs berücksichtigt. ________________________________________________ Datum ________________________ Unterschrift des Kontoinhabers ______________________________