Antrag auf Eintragung in das Wählerverzeichnis der Stadt Mannheim für die Landtagswahl am 13. März 2016 in Baden-Württemberg Name, Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Anschrift Ich beantrage meine Eintragung in das Wählerverzeichnis und versichere, dass der nachstehend angekreuzte Grund zutrifft: Ich habe vor dem 22.02.2016 meine einzige Wohnung nach Mannheim verlegt (§ 11 Abs.3 bis 5 LWO) und war seit 13.12.2015 mit Hauptwohnung in Baden-Württemberg gemeldet. bisherige Wohnung in Baden-Württemberg, seit ____________________________________________________________________________ Ich habe vor dem 22.02.2016 meine Hauptwohnung nach Mannheim verlegt (§ 11 Abs.3 bis 5 LWO) und war seit 13.12.2015 mit Hauptwohnung in Baden-Württemberg gemeldet. weitere Wohnung in Baden-Württemberg, seit ____________________________________________________________________________ Ich habe keine Wohnung, halte mich seit mindestens 13.12.2015 gewöhnlich in BadenWürttemberg auf und werde mich mindestens bis 13.03.2016 weiterhin hier aufhalten. Aufenthaltsorte in Baden-Württemberg seit 13.12.2015 ____________________________________________________________________________ Ich versichere, dass ich bei keiner anderen Gemeinde in das Wählerverzeichnis eingetragen bin, meine Eintragung beantragt habe oder noch beantragen werde. Mir ist bekannt, dass sich nach § 107 b des Strafgesetzbuchs (StGB) strafbar macht, wer durch falsche Angaben die Eintragung in das Wählerverzeichnis erwirkt und nach § 107 a StGB, wer unbefugt wählt oder sonst ein unrichtiges Ergebnis der Wahl herbeiführt oder das Ergebnis verfälscht oder eine solche Tat versucht. Mannheim, den _____________2016 ________________________________ Unterschrift Dieser Antrag muss bis spätestens 21.02.2016 bei Stadt Mannheim, Wahlbüro, Postfach 103051, 68030 Mannheim eingegangen sein. Sie können den Antrag auch per Fax (0621-293-9590) oder per Mail an [email protected] senden. Ich beantrage gleichzeitig die Ausstellung und Übersendung von Briefwahlunterlagen, evtl. abweichende Anschrift: Mannheim, den____________2016 ________________________________________ Unterschrift
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