Endoskopische Behandlung iatrogener gastrointestinaler

MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Endoskopische Behandlung iatrogener
gastrointestinaler Perforationen
Arthur Schmidt, Karl-Hermann Fuchs, Karel Caca, Armin Küllmer, Alexander Meining
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Iatrogene gastrointestinale Perforationen treten in Folge von endoskopischen Routineuntersuchungen mit einer Inzidenz von 0,03–0,8 % sehr
selten auf. Mit zunehmender Komplexität und Invasivität therapeutisch-interventioneller Eingriffe steigt jedoch die Inzidenz dieser potenziell lebensbedrohlichen Komplikation. Ein endoskopischer Verschluss oder eine antibiotische
Therapie können unter bestimmten Umständen eine Notfalloperation verhindern.
Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed sowie Einbeziehung eines
Positionspapiers.
Ergebnisse: Zu dieser Intervention existieren überwiegend retrospektive, nichtkontrollierte Studien, randomisiert kontrollierte Studien fehlen. Wenn die Perforation frühzeitig entdeckt wird, kann eine endoskopische Behandlung erwogen
werden. Gastrointestinale Perforationen mit einer Größe von < 30 mm werden
mit einem Clip verschlossen. Im Ösophagus können auch expandierende Metallstents eingesetzt werden. Bei gastrointestinalen Verletzungen kann damit
gerechnet werden, dass in 80–100 % der Fälle der Clip erfolgreich appliziert
und die Perforation bei 60–100 % der Eingriffe dauerhaft verschlossen werden
kann. Die Studienlage zu Ösophagusperforationen ist heterogen und deutet auf
eine Verschlussrate von circa 90 % sowie eine klinische Erfolgsrate von circa
80 % hin. Sollte eine endoskopische Behandlung nicht möglich sein, muss zeitnah laparoskopisch oder offen operiert werden.
Schlussfolgerung: Die endoskopische Therapie iatrogener Perforationen kann
sicher und zuverlässig vorgenommen werden. Entscheidend sind die frühe Detektion, der suffiziente endoskopische Verschluss mit Beherrschung der jeweiligen Verschlusstechnik sowie die frühe und konsequente antibiotische Therapie. Sind diese Kriterien erfüllt, kann in den meisten Fällen auf eine Notfalloperation verzichtet werden.
►Zitierweise
Schmidt A, Fuchs KH, Caca K, Küllmer A, Meining A: The endoscopic treatment
of iatrogenic gastrointestinal perforation. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 121–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0121
Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie, Hämato-Onkologie, Diabetologie und Infektiologie, Klinikum
Ludwigsburg: Dr. med. Schmidt, Prof. Dr. med. Caca, Dr. med. Küllmer
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, AGAPLESION Markus Krankenhaus Frankfurt am Main:
Prof. Dr. med. Fuchs
Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Ulm: Prof. Dr. med. Meining
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 8 | 26. Februar 2016
ie iatrogene Hohlorganperforation nach einer
diagnostischen oder therapeutischen Endoskopie
des Gastrointestinaltraktes ist eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation. Angenommen
wird, dass die absolute Häufigkeit von iatrogenen Perforationen weltweit zunimmt (1, 2). Dies liegt zum einen an der steigenden Inanspruchnahme von Vorsorgekoloskopien, zum anderen an der zunehmenden Verbreitung von interventionellen endoskopischen Verfahren,
zum Beispiel die endoskopische Mukosaresektion oder
Submukosadissektion. Beide Eingriffe sind leitlinienbasiert und dienen zur Therapie früher Neoplasien (3, 4).
In Deutschland sind zwischen 2003 und 2012 rund
4,4 Millionen Vorsorgekoloskopien durchgeführt worden (5). Die Inzidenz einer iatrogenen Perforation bei
einer ausschließlich diagnostischen Endoskopie ist
niedrig, bei einer diagnostischen Koloskopie/Sigmoideoskopie liegt sie bei 0,03–0,8 % (1, 6, 7). Während
die iatrogene Perforation bei einer rein diagnostischen
Prozedur circa einmal pro 3 000 durchgeführten Koloskopien auftritt, steigt das Risiko mit zunehmendem
Ausmaß der Intervention (8). Demnach wurde ein annähernd linearer Zusammenhang zwischen der Polypengröße im Kolon und dem Risiko einer Perforation
nach erfolgter endoskopischer Resektion beschrieben
(9). In der Münchner Polypektomie-Studie traten Perforationen bei Polypektomie in insgesamt 1,1 % der Fälle
auf, bei sessilen Läsionen im rechtsseitigen Kolon stieg
die Häufigkeit auf 11,7 % (9). Neuere Studien zeigen
für kolorektale Adenome > 20 mm, die mittels endoskopischer Mukosaresektion (EMR) abgetragen werden, wesentlich niedrigere (0,003–1,3 %) Perforationsraten (10, 11). Auch die Komplexität der Intervention
geht mit einem Anstieg des Komplikationsrisikos einher. Als die endoskopische Submukosadissektion
(ESD) aus Japan eingeführt wurde, konnten erstmals
onkologische Prinzipien einer Tumorentfernung im
Sinne einer R0-Resektion auch für die endoskopische
Therapie von mukosalen Karzinomen < 2 cm eingehalten werden (12). Da die endoluminale Tumorbehandlung die gleiche Effektivität wie die konventionelle
chirurgische Therapie besitzt, aber dahingegen minimal-invasiv ist, konnte durch die neuen interventionellendoskopischen Verfahren ein signifikanter Benefit
erzielt werden (12). Die ESD ist allerdings technisch
schwierig und selbst hochspezialisierte Experten berichten über nicht unerhebliche Perforationsraten von
1,9–12 % im Kolorektum (13–15). Der vermeintliche
D
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Iatrogene Perforation – immer Operation?
GRAFIK 1
Vorteil einer endoskopischen Therapie muss folglich
auch mit dem dadurch erkauften Risiko abgewogen
werden. Neue endoskopische Interventionen müssen
daher auch die Möglichkeit eines effektiven endoskopischen Komplikationsmanagements bieten. Während
Perforationen im Kolon bei suffizienter zeitgerechter
Behandlung eine sehr niedrige Mortalität von
0–0,019 % aufweisen, steigt diese bei Perforationen im
Ösophagus durch die Entwicklung einer Mediastinitis
auf bis zu 13,2 % an (16, 17). In der vorliegenden narrativen Übersichtsarbeit wurden anhand der aktuellen
Literatur die neuen Möglichkeiten eines Perforationsverschlusses im Kontext mit der zunehmenden Verbreitung der diagnostischen und vor allem interventionellen Endoskopie erörtert.
In vielen Übersichtsarbeiten, Lehrbüchern und -vorträgen wird eine freie Perforation in Folge eines endoskopischen Eingriffs als Indikation für eine sofortige
chirurgische Therapie gesehen. Lediglich bei kleineren
Perforationen, gedeckten Perforationen (vor allem im
Ösophagus) sowie Perforationen mit vergleichsweise
milder klinischer Symptomatik gestattet die Lehrmeinung ein konservatives Vorgehen. Dies erfordert jedoch
eine intensive klinische Überwachung in enger Absprache mit der Viszeralchirurgie, um eine etwaige klinische
Verschlechterung zügig zu erkennen und rasch auf ein
operatives Verfahren umsteigen zu können. Die durch eine Endoskopie verursachte Perforation ist somit zwar ein
bedauerlicher Vorfall, impliziert aber bei entsprechender
Aufklärung des Patienten nicht automatisch einen Behandlungsfehler. Konsequenzen sind zu fürchten, wenn
entweder die Perforation nicht erkannt oder der Patient
nicht rechtzeitig einer Therapie entsprechend des ärztlichen Standards unterzogen wird (18). Der Zeitpunkt, zu
dem die Perforation entdeckt wird, ist entscheidend für
das weitere Management und die Prognose (8, 19).
Wichtig ist daher, dass die Perforation idealerweise noch
während der Endoskopie detektiert und auch genau dokumentiert wird (1). Dies gelingt in der klinischen Praxis
leider nicht immer. In einer retrospektiven Studie aus
dem Jahre 2010 wurden Perforationen nach einer Koloskopie nur in 68 % der Fälle innerhalb von 24 Stunden
diagnostiziert (20). Deshalb muss der Patient postinterventionell umgehend untersucht und weitere diagnostische Schritte eingeleitet werden, wenn eine entsprechende klinische Symptomatik auftritt:
● Peritonismus
● starke Schmerzen im Bereich der Schulter oder
Psoasmuskulatur
● Hautemphysem.
Methode
Endoskopisch-konservatives Management
Eine selektive Literaturrecherche wurde in der Datenbank PubMed mit den Suchbegriffen „gastrointestinal
perforation mangement“, „endoclips and gastrointestinal perforation“ und „OTSC and gastrointestinal perforation“ durchgeführt, wobei Publikationen von März
2005 bis 2015 berücksichtigt wurden. Darüber hinaus
wurden neue Leitlinien und Reviews zum Thema aus
den letzten zwei Jahre einbezogen. Die als Basis dienende Literatur beschränkte sich auf die Perforation
während der Ösophagogastroduodenoskopie und der
Koloskopie als gängigste endoskopisch gastroenterologische Verfahren, Arbeiten zur endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP)-bedingten
Perforation wurden nicht berücksichtigt. Ausgewertet
wurden ebenfalls relevante tierexperimentelle Daten
zum Clipverschluss. Fallberichte wurden nicht einbezogen und klinische Fallserien nur eingeschlossen,
wenn sie mindestens drei Fälle mit iatrogenen Perforationen beinhalteten. Arbeiten zum Verschluss von Fisteln und postoperativen Anastomoseninsuffizienzen
wurden ausgeschlossen. Die Literaturrecherche wird in
Grafik 1 veranschaulicht.
Allgemeine Maßnahmen
Tritt eine Perforation auf, ist die sorgfältige Dokumentation von Lokalisation, Größe und Zeitpunkt essenziell
(1). Wird die Perforation sofort beziehungsweise frühzeitig detektiert, kann abhängig von Größe und Typ sowie der lokalen endoskopischen Expertise der Versuch
einer endoskopisch-konservativen Therapie erfolgen.
Neben dem endoskopischen Defektverschluss wird bei
Perforationen im Magen/Duodenum die Ableitung des
gastrointestinalen Inhalts mittels nasogastraler beziehungsweise nasoduodenaler Sonde empfohlen (1).
Wenn durch freie Luft und den damit verbundenen Anstieg des intraabdominellen Drucks kardiozirkulatorische oder respiratorische Probleme auftreten, sollte eine Dekompression durchgeführt werden, zum Beispiel
mittels temporärer perkutaner Einlage einer Venenverweilkanüle (16–18) in die Bauchhöhle (1, 21, 22). Ein
Pneumothorax entsteht in der Regel durch intrathorakale Eingriffe wie eine perorale endoskopische Myotomie. Wenn ein Spannungspneumothorax vorliegt beziehungsweise der Patient respiratorisch kompromittiert
ist, muss unter Umständen noch während der Endosko-
304 Artikel identifiziert
5 nicht verfügbar
299 verfügbare Volltexte
6 zusätzlich eingeschlossen
(händische Suche
bzw. über Referenzen)
249 ausgeschlossen
56 Volltexte relevant
Ablauf der Literaturrecherche: Kriterien der Selektion werden im Absatz zur Methode
erläutert.
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a
b
Abbildung 1: Iatrogene Perforation im oberen Rektum nach einer endoskopischen Mukosaresektion (EMR) eines flachen Adenoms
a) Die Perforation am lateralen Resektionsrand (Pfeile) wurde noch während der Intervention erkannt.
b) Die Perforation wurde sequenziell mit „through the scope“(TTS)-Clips verschlossen.
a
b
Abbildung 2: Perforationsverschluss mit einem „over the scope“(OTS)-Clip
a) Die iatrogene Perforation im Magen trat während einer endoskopischen Submukosadissektion (ESD) auf.
b) Mit Hilfe eines OTS-Clips wurde ein sofortiger suffizienter Verschluss erzielt.
pie eine Thoraxdrainage eingebracht werden. Bei therapeutisch endoskopischen Eingriffen wird meist mit
CO2 gearbeitet. Wurde während des Eingriffs dennoch
Raumluft insuffliert, muss unmittelbar nach Erkennen
der Perforation auf CO2 umgestellt werden, da CO2 wesentlich rascher resorbiert wird und Komplikationen eines Spannungspneumothorax sowie abdominellen
Kompartmentsyndroms vermindert (1, 23). Neben diesen Maßnahmen muss selbstverständlich zügig eine intravenöse Breitspektrumantibiose initiiert werden.
Endoskopischer Perforationsverschluss/Verschlusstechniken
Primäres Ziel des endoskopischen Perforationsverschlusses ist, den Übertritt von gastrointestinalem Inhalt nach extraluminal zu verhindern, um dadurch eine
potenziell lebensbedrohliche Peritonitis oder Mediastinitis zu vermeiden. Randomisierte tierexperimentelle
Studien haben gezeigt, dass Mediastinitis beziehungsweise Peritonitis durch einen endoskopisch-interventionellen Verschluss der Perforation tatsächlich verhinDeutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 8 | 26. Februar 2016
dert werden können (24, 25). Zudem traten nach Verschluss von Kolonperforationen durch einen endoskopischen Eingriff im Vergleich zur Operation signifikant
weniger Adhäsionen auf (26,1 versus 56,5 %) (24).
Verschiedene endoskopische Verschlusstechniken, die
im Wesentlichen abhängig von der Perforationsgröße
eingesetzt werden, stehen zur Verfügung. Zur Effektivität der einzelnen Verschlusstechniken liegen neben
tierexperimentellen Daten überwiegend retrospektive
Fallserien und Studien vor. Randomisiert kontrollierte
klinische Studien existieren derzeit nicht. Diese sind
aufgrund der Seltenheit des Ereignisses und der bestehenden Notfallsituation nur schwierig durchzuführen.
Am besten untersucht ist der endoskopische Clipverschluss, bei Ösophagusperforationen zudem der Einsatz von beschichteten Stents. Alle weiteren Verfahren
sind derzeit wegen mangelnder Verfügbarkeit oder ungenügender Datenlage als experimentell zu betrachten.
„Through the scope“-Clips: Standard-Clips, sogenannte „through the scope“ (TTS)-Clips, werden durch
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TABELLE
Literaturübersicht zum Perforationsverschluss durch „over the scope“-Clips
Autor,
Jahr
Art der Studie
Baron,
2012 (40)
retrospektive
Fallserie
Gubler,
2012 (40)
Patientenanzahl*1
Lokalisation
technischer
Erfolg
5
Ösophagus (n = 1)
Magen (n = 2)
Jejunum (n = 1)
Kolon (n = 1)
100 %
prospektive
Fallserie
14
Duodenum (n = 2)
Magen (n = 3)
Kolon (n = 9)
Hagel,
2012 (e1)
retrospektive
Fallserie
4
Ösophagus (n = 2)
Rektum (n = 2)
Kirschniak,
2007 (e2)
retrospektive
Fallserie
4
Kirschniak,
2011 (e3)
retrospektive
Fallserie
Nishiyama,
2013 (e4)
klinischer
Erfolg
Follow-up
(Wochen)
Größe der OTS-Clip assoziierte
Perforation Komplikationen
75 %
k. A.
k. A.
Lumenobstruktion
Jejunum durch Clip (n = 1)
93 %
78 %
4–92
6–30 mm
keine
50 %
0%
k. A.
4–14 mm
keine
Magen (n = 1)
Kolon (n = 3)
100 %
100 %
1–4
4–8 mm
keine
11
oberer Gastrointestinaltrakt (n = 7)
Kolon (n = 4)
100 %
100 %
1–4
k. A.
keine
retrospektive
Fallserie
10
Ösophagus (n = 1)
Magen (n = 3)
Duodenum (n = 2)
Kolon (n = 2)
Rektum (n = 2)
100 %
90 %
1–30
25–50 mm
keine
Sandmann,
2011 (e5)
retrospektive
Fallserie
3
Magen (n = 1)
Duodenum (n = 1)
Kolon (n = 1)
100 %
100 %
4–32
k. A.
keine
Seebach,
2010 (e6)
retrospektive
Fallserie
4
Magen (n = 1)
Kolon (n = 3)
75 %
50 %
10–37
k. A.
keine
Voermans
2012 (e7)
prospektive,
nichtkontrollierte
Studie
31
Ösophagus (n = 4)
Magen (n = 4)
Duodenum (n = 11)
Kolon (n = 12)
92 %
89 %
4
bis 30 mm
eine Ösophagusperforation
durch OTS-Clip beim
Einführen
Haito-Chavez
2014 (e8)
retrospektive
multizentrische
Studie
48
Ösophagus (n = 10)
Magen (n = 13)
Duodenum/Dünndarm
(n = 12)
Kolorektum (n = 12)
97,5 %
90 %
30
4–11,5 mm
keine
Farnik
2015 (e10)
retrospektive
Studie
15
oberer
Gastrointestinaltrakt
97,1 %*2
71 %*2
38
bis 30 mm
keine
In der Tabelle wurden nur Arbeiten mit ≥ 3 Patienten berücksichtigt.
*1 Nur Perforationen; Fisteln oder Blutungen, die innerhalb der Studie mit OTS-Clips behandelt wurden, wurden nicht mitgezählt.
*2 bezogen auf die gesamte Patientenzahl
OTS, „over the scope“; n, Anzahl der betroffenen Patienten; n. s., nicht signifikant; k. A., keine Angaben
den Arbeitskanal geführt und eignen sich zum sequenziellen Verschluss von gastrointestinalen Perforationen
(Abbildung 1). Voraussetzung für den erfolgreichen
Verschluss ist, dass die Perforationsränder suffizient
gefasst werden können. Limitierend ist dabei die Öffnungsweite der Clip-Branchen. Zu bedenken ist außerdem, dass der Verschluss durch solche Clips – im Gegensatz zur chirurgischen Naht – in der Regel nicht die
ganze Organwand, sondern nur Mukosa und Submukosa erfasst. Dies scheint allerdings meist ausreichend zu
sein und führt zumindest im Tierversuch zur suffizienten Wundheilung (26). Kleine Perforationen < 10 mm
beziehungsweise solche mit gut „raffbaren“ schlitzförmigen Perforationsrändern im Magen können daher in
der Regel mit Standard-Clips erfolgreich verschlossen
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werden. In der Literatur werden Erfolgsraten von
98–99 % berichtet (1, 27). Für größere Magenwandperforationen eignen sich diese Clips nicht (1, 28). Im Kolon gelingt der Perforationsverschluss mit StandardClips aufgrund der dünneren Organwand meist besser
als im Ösophagus oder Magen. In einer retrospektiven
Studie von Magdeburg et al. lag der klinische Erfolg
nach Verschluss von iatrogenen Kolonperforationen
mit TTS-Clips bei 83,3 % (29). Eine aktuelle Metaanalyse berichtet über eine Gesamterfolgsrate von 90,2 %
bei Perforationen verschiedener Lokalisationen, vor allem im Magen und Kolon (30).
„Over the scope“-Clips: „Over the scope“ (OTS)Clips werden im Gegensatz zu den TTS-Clips nicht
durch den Arbeitskanal des Endoskops appliziert, sonDeutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 8 | 26. Februar 2016
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GRAFIK 2
sofortige Einleitung i. v. Antibiose
sofortige/frühe Diagnose
verzögerte/späte Diagnose (> 24 h)
keine Peritonitis/
Sepsis
endoskopischer
Verschluss möglich
suffizient
CT: keine größeren
Flüssigkeits-/
Luftansammlungen
endoskopischer Verschluss
nicht möglich/Defekt zu groß
endoskopischer
Verschluss
Peritonitis/
Sepsis
ggf.
insuffizient
weitere i. v. Antibiose; nil per os;
ggf. Ablaufsonde
klinische
Überwachung
Patient
stabil
Peritonitis/
Sepsis
Operation
konservative Therapie
Algortihmus zum Management der iatrogenen gastrointestinalen Perforation in Anlehnung an das Positionspapier der European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) aus dem Jahr 2014
i. v., intravenös; CT, Computertomographie
dern sind auf eine dem Endoskop aufsitzende Kappe
gespannt. Durch den freien Arbeitskanal des Endoskops kann ein Greifinstrument eingeführt werden, mit
dem die Perforationsränder gefasst, adaptiert und in die
Kappe gezogen werden. Anschließend wird der aus Nitinol bestehende Clip mit Hilfe eines Fadenzug-Mechanismus von der Kappe abgeschoben und schließt sich
wie eine Bärenfalle um das eingezogene Gewebe (Abbildung 2).
Im Vergleich zum TTS-Clip greift der OTS-Clip
mehr Gewebe und verschließt auch die tieferen Wandschichten (31). Darüber hinaus kann die Perforation in
einem Schritt verschlossen werden, was gegenüber des
sequenziellen Verschlusses mit Standard-Clips eine
Zeitersparnis bedeutet (32, 33). OTS-Clips eignen sich
auch für größere Perforationen (maximal 2–3 cm), soDeutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 8 | 26. Februar 2016
fern die Perforationsränder effektiv adaptiert werden
können (1). Der Verschluss von artifiziell erzeugten
gastrointestinalen Perforationen durch OTS-Clips wurde tierexperimentell ausgiebig untersucht. Eine an
Schweinen durchgeführte Überlebensstudie zeigte einen deutlichen Vorteil für OTS- versus Standard-Clips,
da sich nach dem Verschluss von künstlich erzeugten
Magenwandperforationen weniger Leckagen mit konsekutiver Peritonitis entwickelten (34).
Im direkten Vergleich zu chirurgisch-manuell erzeugten Nähten unterschieden sich im Tierexperiment
die Berstungsdrücke von mit OTS-Clips verschlossenen Läsionen im Duodenum, Magen und Kolon nicht
signifikant (35–38). Zum Verschluss iatrogener gastrointestinaler Perforationen mit OTS-Clips in der klinischen Praxis existieren derzeit mehrere überwiegend
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retrospektive Studien (39–40; e1–e8) (Tabelle). Im Verlauf dieser Arbeiten wurden zwischen drei und 48 Patienten untersucht. Das Follow-up dieser Patienten
reichte von einer Woche bis zu 92 Wochen. Die technischen Erfolgsraten lagen dabei zwischen 50 und 100 %.
Die berichteten klinischen Erfolgsraten variieren stark,
da das untersuchte Patientenkollektiv bezüglich Größe,
Lokalisation und Zeitpunkt der Diagnose sehr heterogen ist.
In der bislang einzigen prospektiven, multizentrischen CLIPPER-Studie wurden insgesamt 36 Patienten
mit iatrogenen gastrointestinalen Perforationen
< 30 mm eingeschlossen (e7). Die technische und klinische Erfolgsrate lag bei 92 beziehungsweise 89 %. In
einem systematischen Review von Weiland et al. aus
dem Jahr 2013 wurden die Ergebnisse von insgesamt
17 klinischen prospektiven sowie retrospektiven Studien von 2007 bis 2013 verglichen und zusammengeführt, wobei akute Anastomoseninsuffizienzen eingeschlossen wurden (e9). Die erfolgreiche Applikation
des Clips gelang in 80–100 % der Fälle. Der klinische
Erfolg – gemessen am dauerhaften Verschluss der Perforation – lag bei 60–100 %. Eine kürzlich publizierte
retrospektive multizentrische Studie schloss 106 Patienten mit Leckagen im oberen Gastrointestinaltrakt
ein. 72 Betroffene wurden mit beschichteten Stents und
34 mit OTS-Clips behandelt. Die Gruppe mit OTSClips beinhaltete 15 Patienten, die an iatrogenen Komplikationen nach Endoskopie litten: Der technische Erfolg lag bei 97,1 %, der klinische Erfolg bei 71 % (e10).
Die Autoren einer weiteren retrospektiven multizentrischen Arbeit mit 48 Patienten, die an iatrogenen Perforationen litten, berichteten über ähnliche Daten. Dabei lag der klinische langfristige Erfolg noch höher
(90 %) (e8). Basierend auf den genannten Ergebnissen
hat der Verschluss mit OTS-Clips im Magen und Kolon
auch Einzug in die Empfehlungen des aktuellen Positionspapiers der European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) gefunden (1).
Stents
Beschichtete selbstexpandierende Metallstents (cSEMS)
haben einen festen Stellenwert bei Ösophagusperforationen, die aufgrund ihrer Größe, Lage oder Beschaffenheit nicht mit Clips verschließbar sind (1). Die Studienlage hierzu ist heterogen und beruht überwiegend auf
nichtkontrollierten Daten heterogener Patientenkollektive (e11, e12). Dennoch scheinen cSEMS zur Therapie
von ösophagealen Perforationen hocheffektiv zu sein.
Die technische und klinische Erfolgsrate liegt nach
einer aktuellen Metaanalyse bei 91 beziehungsweise
81 % (e13).
Endoskopische Nahtverfahren: Endoskopische
Nahtverfahren haben aktuell keinen festen Stellenwert
beim Perforationsverschluss. Von allen experimentell
getesteten endoskopischen Nahtverfahren sind für den
klinischen Einsatz nur die zur endoskopischen Refluxtherapie entwickelten Geräte zugelassen. Über den erfolgreichen Einsatz dieser Systeme bei iatrogenen Magenperforationen wurde in retrospektiven Studien be-
126
richtet (e14, e15). Allerdings sind die Geräte in der Regel nicht überall verfügbar und teuer (Einmalprodukte).
Zudem erfordert der Einsatz eine gewisse Erfahrung
des Untersuchenden.
Endoskopisch-konservative versus
chirurgische Therapie
Die operativ-chirurgische Therapie als offener oder
auch laparoskopischer Eingriff wird im Zuge der neuen
endoskopischen Verschlusstechniken seltener bei iatrogenen gastrointestinalen Perforationen angewendet.
Dadurch wird die Abwägung über das geeignete Vorgehen immer kritischer und wichtiger. Experten auf dem
Gebiet der Endoskopie publizieren beste Ergebnisse
mit den neuen endoskopischen Verschlusstechniken
(19), wenn sie aufgrund ihrer Erfahrung in der Lage
sind, einerseits die Perforation während des primären
therapeutischen Eingriffes zu erkennen und andererseits die Ausrüstung, das Personal sowie die manuellen
Fähigkeiten besitzen, sofort und kompetent die Perforation sicher zu verschließen. In dieser Situation scheint
es gerechtfertigt von einem Paradigmenwechsel zu
sprechen.
Das Risiko trägt letztendlich der Patient. Demnach
ist es sicherlich besser, durch einen kompetent durchgeführten, endoskopischen Verschluss die Sicherheit für
den Patienten herzustellen und auf den invasiveren operativ-chirurgischen Eingriff, der den Betroffenen mehr
Zeit, Schmerzen und Einschränkungen kostet, zu verzichten. Den Patienten durch einen nicht optimalen
endoskopischen Verschluss weiterhin in der Risikosituation zu belassen und die operative Versorgung zu
verzögern beziehungsweise zu erschweren, ist sicherlich
eine schlechtere Lösung. Stattdessen sollte die operativchirurgische Therapie, bevorzugt die minimal-invasive
Technik (e16), angestrebt werden. Andernfalls entzündet
sich das Gewebe an der jeweiligen Lokalisation und
weicht auf, so dass die Nähte keine festen Sitz finden und
sich die Heilungschancen stündlich verringern.
Endoskopiker, die komplexe therapeutische Eingriffe mit entsprechendem Perforationsrisiko durchführen,
sollten das Risiko immer kritisch abwägen. Dazu gehört gemäß des aktuellen Positionspapiers der ESGE
die schriftlich fixierte Definition von Hochrisiko-Prozeduren sowie die Implementierung eines interdisziplinär abgestimmten Algorithmus zum Komplikationsmanagement am jeweiligen Standort (1). Die lokalen Ressourcen sind entscheidend, da Qualität und Expertise
des Endoskopie-Teams sowohl für das Perforationsrisiko bei komplexen Eingriffen als auch für einen
sicheren endoskopischen Perforationsverschluss mitbestimmend sind. Ähnlich spielt die Leistung und Verfügbarkeit des Viszeralchirurgen, der die Perforation
primär oder nach Versagen der endoskopischen Therapie versorgt, eine wichtige Rolle. Die Qualität der
Nachbeobachtung im Anschluss an eine Perforationsversorgung, das heißt der notwendige Personalaufwand
sowie die kompetente Einschätzung des Zustandes des
Patienten, ist von großer Bedeutung, um den geeigneten Zeitpunkt zum operativ-chirurgischen oder auch
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zum erneuten endoskopischen Eingriff nicht zu verpassen. Wenn alle aufgeführten Parameter in einer Klinik
und/oder in einem interdisziplinären Team 24 Stunden
pro Tag gewährleistet sind, ist der Schritt zum Paradigmenwechsel gerechtfertigt.
Interessenkonflikt
Dr. Schmidt bekam Vortragshonorare und Studienunterstützung (Drittmittel)
von der Firma Ovesco Endoscopy.
Fazit
Prof. Meining bekam Studienunterstützung (Drittmittel) von der Firma Ovesco.
Die Ausweitung der Indikationen zur interventionellen
endoskopischen Therapie und deren zunehmende Invasivität geht mit einem erhöhten Risiko für iatrogene
Perforationen einher. Dementsprechend haben moderne
endoskopische Verschlusstechniken sowie neue Erkenntnisse über das konservative Management der
Hohlorganperforation zu einem Lernprozess geführt,
der auch Einzug in die aktuellen internationalen Empfehlungen gefunden hat. Zu den berücksichtigenden
Grundprinzipien einer endoskopischen Therapie zählen:
● das rasche Erkennen der Perforation
● die suffizienten Kenntnisse in der interventionellen Endoskopie, insbesondere im Umgang mit
neuen Verfahren wie den OTS-Clips
● die Endoskopie unter CO2-Insufflation.
Nicht zuletzt sollte unter den maßgeblich involvierten
Disziplinen, der gastroenterologischen Endoskopie und
der Viszeralchirurgie, eine enge Kooperation als conditio sine qua non gegeben sein. Jegliche Komplikation
muss offen interdisziplinär diskutiert werden, um im
Interesse des Patienten das bestmögliche Ergebnis zu
erzielen. Art, Ausmaß, Lokalisation und Zeitpunkt der
Perforation sollten gut dokumentiert werden. Vorab definierte Handlungsabläufe (SOP) in Abhängigkeit vom
jeweiligen Befund helfen dabei, ein optimales interdisziplinär festgelegtes Ergebnis zu erzielen. Basierend
auf der aktuellen Literatur und den aktuellen Empfehlungen wird der in Grafik 2 gezeigte Algorithmus vorgeschlagen.
Dr. Küllmer erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
KERNAUSSAGEN
● Zunehmende Invasivität und Komplexität endoskopischer Interventionen erhöhen das Perforationsrisiko.
● Durch neue endoskopische Verschlusstechniken
wie Clips und Metallstents können Notfalloperationen
vermieden werden.
● Entscheidend für den Erfolg der endoskopischen Therapie ist die frühe Detektion, der sichere endoskopische
Defektverschluss und profunde Kenntnisse des weiteren konservativen Managements.
● Bei verzögerter Diagnose, insuffizientem endoskopischen Verschluss und/oder Zeichen der Peritonitis/Sepsis ist in der Regel ein chirurgisches Vorgehen indiziert.
● Basierend auf aktuellen internationalen Leitlinien sollten
an jedem Zentrum interdisziplinär abgestimmte Handlungsabläufe definiert werden, um ein optimales Komplikationsmanagement zu gewährleisten.
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Prof. Fuchs erhielt Beraterhonorare von der Firma Olympus Europa.
Prof. Caca wurde für Vorträge honoriert von den Firmen Olympus, Cook, Boston Scientific, Ovesco und G-Surg. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde
ihm zuteil von den Firmen Ovesco und G-Surg.
Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 3. 2015, revidierte Fassung angenommen: 5. 10. 2015
LITERATUR
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management of iatrogenic endoscopic perforations: European
Society of Gastrointestinal Endoscopy ( ESGE ) Position Statement.
Endoscopy 2014; 693–711.
2. Bielawska B, Day A, Lieberman D, Hookey L: Risk factors for early
colonoscopic perforation include non-gastroenterologist endoscopists:
a multivariable analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12:
85–92.
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Karel Caca
Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie,
Hämato-Onkologie, Diabetologie und Infektiologie
Klinikum Ludwigsburg
Posilipo-Straße 1–4
71640 Ludwigsburg
[email protected]
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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 8 | 26. Februar 2016
MEDIZIN
Zusatzmaterial zu:
Endoskopische Behandlung iatrogener gastrointestinaler Perforationen
Arthur Schmidt, Karl-Hermann Fuchs, Karel Caca, Armin Küllmer, Alexander Meining
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