（様式第１－４号） 第11回愛媛県障害者スポーツ大会参加申込書（陸上、卓球、アーチェリー、フライングディスク） 【作成に当たっては、必ず下記『注意事項』を参照してください。】 １ 申込者に関する事項 フ リ ガ ナ 生 年 月 日 氏 名 所 属 名 選 手 団 名 （施設等、学校、市町） （市町名） 障害別出場区分 身体障害 年 齢 住所及び連絡先 (H28.4.1現在) 性別 知的障害 男 女 電話 手帳等級 ） － 障害名等（手帳のとおり全文を記載） 手帳番号 身 体 障 害 （ 第 号 脳原性麻痺による 脳原性麻痺によらない 障害の原因 （肢体不自由の方のみ） ※脳原性麻痺とは、脳性麻痺、脳血管疾患や脳外傷等によ る脳に起因して生じる健康状態の総称をいいます。 使用する車いす （車いす使用の方のみ） 視覚障害の状況（視覚障害の方のみ） 裸 眼 視 矯正後 力 右 左 右 左 視 野 右 左 手 動 手駆動 ぼうこう 右 左 電 動 足駆動 その他（ ） 点字プログラムの要否（視覚障害の方のみ） 療育手帳の有無 手話通訳 重 複 手帳等級 有 無 要約筆記 手帳番号 A B 上記の障害以外に重複障害がある場合は、該当する障 害名にチェックをしてください。 直腸 必 要 情報保障の手段（聴覚障害の方のみ） 知 的 障 害 内部障害の種別 （内部障害の方のみ） 第 号 ※療育手帳をお持ちでない方は、障害 を証明する書類を添付してください。 肢体不自由 視覚障害 聴覚・平衡、音声・言語、そしゃく機能障害 内部障害 知的障害 その他 （ ） ※ 聴覚障害がある場合は、上記「情報保障の手段」にもチェックをしてください。 ２ 出場希望競技・種目 出場を希望する競技・種目を下表から選択し、種目名の左の空欄に、第１希望には「１」を、第２希望には「２」を記入してくだ さい。（※第２希望がない場合は第１希望のみ記入してください。） 陸上競技 ５０ｍ １００ｍ ２００ｍ ４００ｍ ８００ｍ １５００ｍ スラローム 身・知 身・知 身・知 知 身・知 身・知 身 ４×１００mリレー 走高跳 立幅跳 走幅跳 砲丸投 ソフトボール投 ジャベリックスロー ビーンバッグ投 身・知 アーチェリー フライングディスク アキュラシー・ディスリート５ 身・知 身・知 リカーブ50ｍ・30ｍ 身 アキュラシー・ディスリート７ 身・知 身・知 リカーブ30ｍ・30ｍ 身 身・知 コンパウンド50ｍ・30ｍ 身 ディスタンス・座位 身・知 身 コンパウンド30ｍ・30ｍ 身 ディスタンス・立位 身・知 身・知 卓球 身・知 一般卓球 身・知 身 サウンドテーブルテニス 身 （注）「身」は身体障害者が、「知」は知的障害者が出場できる種目です。 ３ 障害区分確認 別表第１「競技・種目・障害区分表」において自身の該当する「障害区分番号」及び「障害区分」から、２で選択した種目に出 場できることを確認の上、それぞれ下表に記入してください。（※競技ごとに障害区分は異なります。） 種 第１希望 第２希望 目 名 区 分 Ｎ ｏ 障 ４ 競技場内での介助者の同伴の有無（陸上競技のみ） 競技時の競技場内における移動等について介助者の同伴を希望 する場合は、右にチェックしてください。 該当する障害区分でない場合は、必要な理由を記入してください。 ５ スターティングブロックの使用の有無（陸上競技のみ） 陸上競技への出場を希望する方で、スターティングブロックを使用 する方は、右にチェックしてください。 害 介助者同伴 区 分 障害区分番号 10 16 17 23 24 18 25 28 のみ （理由） スターティングブロック 【注意事項】 ア 参加希望者１名につき、本書１枚を作成してください。 イ 年齢及び年齢区分の時点は、平成28年4月1日としてください。 ウ 競技・種目・障害区分は、別表第１をよく確認してください。 エ 介助者の同伴は、競技場内における移動等を介助するためにのみ認めるものであり、介助者による競技場内での写真撮影、応援等の禁止 行為が行われた場合は、選手が失格になることがあります。 オ 主催者が発行する広報媒体において選手その他の参加者の映像、写真、競技記録及び名前等を掲載することがあるほか、大会当日は、テ レビ・新聞等の報道関係者及び主催者が障害者スポーツの振興に資するものと認めて撮影等を許可した団体関係者が来場し、選手その他 の参加者の映像、写真、競技記録及び名前等が広報媒体に掲載されることがあるため、これらのことをあらかじめ了承のうえで参加を申し込 むようお願いします。
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