【　身体障がいの部　】「第１５回札幌市障がい者スポーツ大会」すずらんピック２０１５参加申込書フリガナ性　別氏　名男　・　女生年月日昭和　・　平成年〒－ TEL ( ) 月ゼッケン番号平成 27 年 4 月 1 日現在の満年齢日生歳現　住　所主たる障がい身体障害者手－携帯－－ FAX ( ) －１．肢　体　２．視　覚　３．聴覚、音声、言語、そしゃく機能　４．内　部都道府県市第号第種級障がい名（身体障害者手帳のとおり全文を記入してください）帳競技に使用する装具直近の全国大会の出場記入手順参加競技種目歩行補助杖杖・松葉杖（1本）車椅子両手駆動有・無希望競技に ○をつける ↓ 松葉杖（2本）片手駆動クラッチ（1本）足駆動（前向・後向）クラッチ（2本）電動（ 4.5km ・ 6km ）全国身体障害者スポーツ大会・全国障害者スポーツ大会について記入第別表1より障がい区分番号を記入↓ 回大会（競技）別表1より競技種目及び○を記入して下さい。 ※陸上、水泳、フライングディスクは2種目まで参加できます。陸上種目：水泳種目：卓球種目：（　ｍ）午前の部一　般　卓　球午後の部オープン競技（　種目：サウンドテーブルテニス参　加　/　不参加アーチェリーリカーブ（ 50 ・ 30 ｍ、 30 ・ 30 ｍ）コンパンウンド（50・30ｍ、30・30ｍ）フライングディスクアキュラシー（5ｍ・7ｍ）ディスタンス〔特記事項〕　（該当するものに○印を記入してください）１．水泳競技の入退水時およびスタート時に競技役員の補助を希望２．水泳競技のターン、ゴールの際に合図棒による合図が必要（視覚障がい者）３．特段の理由により、競技場内およびプール内に介助者を同伴する。（理由：４．規則上必ず水中スタート　（障がい区分　8・9・11・13・14・15・17・18・19・22）５．水中スタートを希望　（4以外の障がい区分の方）６．（手話・要約筆記）通訳を希望する　７．重複する障がいがある方は記入してください　（　）氏名保護者等の緊急連絡先ｍ）本人との関係住所 TEL ( ) － ※枠内は、必ずご記入下さい。携帯－－ FAX ( ) －）