【④管理栄養士様用同意書】 平成 公益社団法人日本栄養士会 会 長 小 松 龍 史 28 年 月 日 殿 所在地 施設名 職名・調査担当者名 ㊞ 平成27年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分） 特別養護老人ホームにおける管理栄養士の今後のあり方に関する調査研究 -特別養護老人ホームの実態調査-について（ご協力のお願い） 同 意 書 私は、「特別養護老人ホームにおける管理栄養士の今後のあり方に関する調査研究 -特別養護老人ホームの実態調査-」について、本調査研究の目的、内容、方法及び期 待される効果について記載された実施計画書（別紙）と実態調査説明書により下記の 項目について、その方法、結果の取り扱い等について十分に理解しました。つきまし ては、標記調査研究に同意して協力します。 記 説明により理解した項目に ☑ を付けます。 □ 調査の目的と方法（１．目的、２．実施計画） □ 個人情報の保護に関する事項（３．調査データの管理・保管と利用・活用、 ４．参加施設のための配慮） □ 調査研究成果の公表に関する事項（４．参加施設のための配慮） □ 調査研究協力の任意性と撤回の自由（５．インフォームドコンセント） □ 調査研究協力施設にもたらされる利益と不利益（５．インフォームドコンセント） □ 報酬、費用負担に関する事項（６．調査研究費と参加者の費用負担） □ 調査研究の実施期間に関する事項（７．実施期間）
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