5④ 同意書 - 日本栄養士会

【④管理栄養士様用同意書】
平成
公益社団法人日本栄養士会
会
長
小 松 龍 史
28 年
月
日
殿
所在地
施設名
職名・調査担当者名
㊞
平成27年度老人保健事業推進費等補助金(老人保健健康増進等事業分)
特別養護老人ホームにおける管理栄養士の今後のあり方に関する調査研究
-特別養護老人ホームの実態調査-について(ご協力のお願い)
同
意
書
私は、「特別養護老人ホームにおける管理栄養士の今後のあり方に関する調査研究
-特別養護老人ホームの実態調査-」について、本調査研究の目的、内容、方法及び期
待される効果について記載された実施計画書(別紙)と実態調査説明書により下記の
項目について、その方法、結果の取り扱い等について十分に理解しました。つきまし
ては、標記調査研究に同意して協力します。
記
説明により理解した項目に
☑ を付けます。
□ 調査の目的と方法(1.目的、2.実施計画)
□ 個人情報の保護に関する事項(3.調査データの管理・保管と利用・活用、
4.参加施設のための配慮)
□ 調査研究成果の公表に関する事項(4.参加施設のための配慮)
□ 調査研究協力の任意性と撤回の自由(5.インフォームドコンセント)
□ 調査研究協力施設にもたらされる利益と不利益(5.インフォームドコンセント)
□ 報酬、費用負担に関する事項(6.調査研究費と参加者の費用負担)
□ 調査研究の実施期間に関する事項(7.実施期間)