第３号様式(第 10 条関係)
年
月
日
杉並区長 宛
申 請 者 住
所
ふり
がな
氏
名
電
話
㊞
（
）
戸建て建替え助成内容
変更・中止・廃止承認申請書
年
月
日
杉並第
号で戸建て建替え助成金交付決定通知を受けた建築物に
ついて、下記の理由により内容を（変更・中止・廃止）したいので申請します。
記
１．新 築 建 物 の 建 築 場 所
杉並区
丁目
番
（住居表示
丁目
番
２．変 更 ・ 中 止 ・ 廃 止
の内容
３．変 更 ・ 中 止 ・ 廃 止
の理由
注）内容の変更等に伴って助成金の変更がある場合は
戸建て建替え助成金交付申請書の様式を準用する。
受
付
欄
号）