美 術 館 観 覧 料 減 免 申 請 書 年 月 日 時

様式第4号(第10条関係)
受付 年 月 日
美術館観覧料減免申請書
田川市美術館長 殿
住所
団体名
氏名(代表者) (印)
次のとおり観覧料の減免を申請します。
観 覧 目 的
観 覧 日 時
年 月 日 時 分から
小学生 学年 人
中学生 学年 人
その他 人
観 覧 者 数
引率者名