様式第４号（第１０条関係）
受付　年　月　日
美術館観覧料減免申請書
田川市美術館長 殿
住所
団体名
氏名（代表者）　（印）
次のとおり観覧料の減免を申請します。
観 覧 目 的
観 覧 日 時
年　月　日　時　分から
小学生　学年　人
中学生　学年　人
その他　人
観 覧 者 数
引率者名

質 疑 応 答 書

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