別記第６号様式（第７条関係） 養 育 医 療 給 付 申 請 書 フリガナ （姓） 本 氏 性 別 （名） 名 男 ・ 女 人 生年月日 年 月 日 ＊満１歳未満の乳児が対象です。 フリガナ 申 （姓） 氏 （名） 名 生年月日 請 年 本人との 続柄 １ 父 〒 者 住 所 種 類 保 険 証 記 月 日 電話 （ 番号 ２ 母 ） － ３ その他（ ） － 協会・船員・日雇・組合・共済・国保・後期／生保 （該当するものに〇を付けてください。） 号 番 号 保険者番号 保 険 者 名 関係書類を添えて、上記のとおり養育医療の給付を申請します。 年 月 日 申請者氏名 (自署又は記名押印) ㊞ 小 平 市 長 殿 ＊＊以下の欄は記入しないでください。＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 申請受付年月日 所得税確認書類 （当該児童の扶養義務 者すべての方の証明） 階層区分 認定年月日 父 源泉徴収票・確定申告書控えの写し・住民税（非）課税証明書 生活保護受給証明書・その他（ ） 母 源泉徴収票・確定申告書控えの写し・住民税（非）課税証明書 生活保護受給証明書・その他（ ） 受給者番号
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