様式第１号（第７条関係） 延長保育（新規・変更）申込書 平成 京丹後市教育委員会 保 対 護 象 年 月 日 様 住 所 京丹後市 氏 名 氏 名 番地（電話 ） 者 児 印 生 年 月 日 平成 年 月 日 童 保 育 所 京丹後市立 保育所 （月～金曜日） 時 分 ～ 時 分（ 時間 分） （土曜日） 時 分 ～ 時 分（ 時間 分） 保 育 希 望 時 間 平成 保 育 希 望 期 間 氏 就 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 【※ 終期は最長で年度末まで、申込みは毎年度必要です。】 名 勤 務 先 勤 務 先 所 在 地 電話番号 就 労 等 の 内 容 通勤手段 労 等 の 状 勤 務 時 間 況 （月～金曜日） 時 分 ～ 時 分 （土曜日） 時 分 ～ 時 分 出勤 時 分頃 帰宅 時 分頃 出勤 時 分頃 帰宅 時 分頃 （父） 出 勤 ・ 帰 宅 時 間 （月～金曜日） （土曜日） そ の 他 氏 就 （残業・出張など、上記の補足がある場合は記入） 名 勤 務 先 勤 務 先 所 在 地 電話番号 就 労 等 の 内 容 通勤手段 労 等 の 状 勤 務 時 間 況 （母） 出 勤 ・ 帰 宅 時 間 そ の 他 （月～金曜日） 時 分 ～ 時 分 （土曜日） 時 分 ～ 時 分 （月～金曜日） 出勤 時 分頃 帰宅 時 分頃 （土曜日） 出勤 時 分頃 帰宅 時 分頃 （残業・出張など、上記の補足がある場合は記入） （※ 裏面にも記入欄があります。） 氏 就 名 勤 務 先 勤務先所在地 電話番号 就労等の内容 通勤手段 労 等 の 勤 状 務 時 間 況 （祖父） 出勤・帰宅時間 そ の 他 氏 就 （月～金曜日） 時 分 ～ 時 分 （土曜日） 時 分 ～ 時 分 （月～金曜日） 出勤 時 分頃 帰宅 時 分頃 （土曜日） 出勤 時 分頃 帰宅 時 分頃 （残業・出張など、上記の補足がある場合は記入） 名 勤 務 先 勤務先所在地 電話番号 就労等の内容 通勤手段 労 等 の 勤 状 務 時 間 況 （祖母） 出勤・帰宅時間 そ の 他 （月～金曜日） 時 分 ～ 時 分 （土曜日） 時 分 ～ 時 分 （月～金曜日） 出勤 時 分頃 帰宅 時 分頃 （土曜日） 出勤 時 分頃 帰宅 時 分頃 （残業・出張など、上記の補足がある場合は記入） 延 長 保 育 を 希 望 す る 具 体 的 理 由 ※以下の欄は記入しないでください。 保 育 所 長 確 認 印 ＜担当課＞ 「就労等事項に関する証明・確認 父 母 祖父 祖母 書」との照合 調 査 結 果 要 ・ 否 実施期間 平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で
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