Summer Workshop 2016 申込用紙

Summer Workshop 2016 申込用紙
以下の質問に回答し、本用紙を添付したメールを下記のアドレスまで送信してください。
Summer Workshop 担当：山王病院
[email protected]
猪鼻（いはな）宛
①参加者氏名（1 施設から複数名参加場合、代表者の方と参加者全員の氏名・フリガナ）
：
②所属施設：
③連絡先の電話番号：
④連絡先の e-mail アドレス：
以下に質問はあてはまる項目に○を記入してください。
⑤当会会員の有無：会員【
⑥希望コース：ICSI【
】
・非会員【
】・Vitrification (胚)【
顕微鏡【
⑦希望時間帯：第 1 部【
】
】
・Vitrification (卵子)【
】
】
・どちらでも良い【
】
】
】
・第 2 部【
⑧希望時間帯が無理な場合：キャンセル【
】
・両方【
】
・参加希望【
】
⑨生殖バイオロジー東京シンポジウムの懇親会およびシンポジウムへ参加の有無
：懇親会
参加【
】
・不参加【
】
、シンポジウム
参加【
】
・不参加【
】
【ICSI コース受講者】
【
】に当てはまる番号をご記入ください。
ICSI の習得状況
【
】
① 未経験、機器を触った程度
② 精子の不動化はできる
③ 卵子の穿刺を練習では行っている
④ 臨床で行っているが経験不足
インジェクション側のインジェクターの方式
【
】
① 油圧式
② 空圧式
③ 両方
④ 分からない
＊アンケートを考慮してグループ分けを行いますが、ご希望に添えないこともあります
ので予めご了承ください。
【Vitrfication コース受講者】
①これまでに卵子及び胚の凍結保存を行ったことがありますか？（動物可）
（経験年数、症例数、デバイス、etc.）
②Cryotop の使用経験はありますか？（経験年数、症例数、etc.）
③胚の操作には何を使っていますか？（マウスピース、Stripper、EZ-Strip、etc.）
④本コースで習得したいこと、疑問に思っていることなどご記入ください。

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