第１号様式（第３条関係） 担当 係 係長 文書主任 課長 利用団体登録申請書 団体名 団体登録番号 住所 代表者 氏名 印 電話番号 （ ） （ ） 男 構 成 人 数 女 計 外部に公表して 住所 もよい連絡先 氏名 (□代表者と同じ) 電話番号 活動種目 ダンス・カラオケ･英会話・水墨画・太極拳・オカリナ・俳句・民謡・油絵・その他（ 会員名簿 Ｎｏ． 氏名 生年月日 1 ・ ・ 2 ・ ・ 3 ・ ・ 4 ・ ・ 5 ・ ・ 6 ・ ・ 7 ・ ・ 8 ・ ・ 9 ・ ・ 10 ・ ・ 11 ・ ・ 年齢 住所 シルバー大学修了生が過半数を占める団体である場合は、チェックを入れてください⇒ □ 福祉会館を利用するにあたり、立川市福祉会館団体登録要綱第３条に基づき利用団体として登録申請します。 年 月 日 届出者 住 所 氏 名 電話番号 （ 立川市長 殿 ※ 「会員名簿」(年齢等が記入のもの)のある団体は、そちらを添付してください。 ） ）
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