ちばアクアラインマラソン出走権付き千葉県スポーツ振興基金への募金寄附申込書＊５万円の寄附につき、本書１枚で１名の参加ができます。＊寄附申込者ご本人又は寄附申込者の指名する方が「ちばアクアラインマラソン」に出走できます。なお、この出走権を譲渡することはできません。千葉県スポーツ振興基金に５万円を寄附します。＊　にチェックをしてください。＊いかなる事由で大会が中止・コース変更となった場合でも、返金は一切行いません。同意します寄附を申し込まれる方住所〒「ちばアクアラインマラソン」に出場される方〒電話番号（フリガナ）（　）（　）氏名性別男　・　女年齢歳生年月日年　月　日生参加種目マラソン　・　ハーフ　・　車いすハーフ記　録ﾏﾗｿﾝ・ﾊｰﾌ・車いすﾊｰﾌ　時間　分　秒当日のＪＲ　・　高速バス　・　車（運転　・　同乗）交通手段その他（　）個人情報の取得・利用に関する同意について以下に示す内容をご確認の上、同意された方は必要事項をご記入のうえ、FAXしてください。１個人情報保護管理者 (公財)千葉県教育振興財団専務理事２利用目的本基金の募金活動及びちばアクアラインマラソンへの出場に関することに利用します。３第三者への提供についてちばアクアラインマラソンへのエントリーのため申込用紙を複写し、千葉県教育委員会に手渡にて提供します。４取り扱いの委託について予定はありません。５個人情報の開示などについてご提供いただいた個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止の求めがあった場合には、対応させていただきます。個人情報相談窓口 (公財)千葉県教育振興財団文化財センター管理課長電話０４３－４２２－８８１１（財団本部）６ご提供いただく個人情報の内容については任意といたしますが、当財団が求める情報の提供がない場合や、内容が正確でない場合は、サービスの提供ができない可能性があります。７本人確認ができない方法による個人情報の取得について予定はありません。千葉県スポーツ振興基金募金推進委員会会長森田健作千葉県知事千葉県スポーツ振興基金募金推進委員会事務局公益財団法人千葉県教育振興財団〒284-0003千葉県四街道市鹿渡809-2 電話 043-422-8811 ファックス０４３－４２２－８８５０