３歳未満の子を養育しない旨の届出書（フリガナ）組合員の生年月日組合員氏名昭和平成年　月　日組合員証公立島根第記号番号所属所名職　名基礎年金番号号－平成　年　月　日養育しないこととなった日及びその事由１　他の子の養育（他の子の出生日）（該当する番号を〇で囲み、カッコ内の日を「養育しない２　子を養育しなくなった（養育しなくなった日）こととなった日」として記入してください）３　育児休業等（掛金免除）の開始（開始日）４　産前産後休業（掛金免除）の開始（開始日） ※裏面参照養育しな（フリガナ）いことと氏名なった子生年月日平成　年　月　日地方公務員等共済組合法第７９条第１項各号に該当したので届け出ます。公立学校共済組合島根支部長　殿平成　年　月　日住　所申出者氏　名㊞上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。平成　年　月　日職　名所属所長氏　名㊞ (H27.11) （　裏　面　）記入にあたっての留意事項この届出書は、養育特例の適用を申し出ている組合員又は組合員であった方が、次の掲げる事由に該当した場合に提出してください。「養育しないこととなった日及びその事由」欄事　由記　入　例養育特例の適用中に次の子が生まれた場合【男性組合員に限ります】「１」を〇で囲み、次の子の出生年月日を記入してください。子を養育しなくなった場合「２」を〇で囲み、養育しなくなった日を記入してください。育児休業等（掛金免除）を開始した場合「３」を〇で囲み、育児休業等（掛金免除）を開始した日を記入してください。産前産後休業（掛金免除）を開始した場合【女性組合員に限ります】「４」を〇で囲み、産前産後休業（掛金免除）を開始した日を記入してください。