印鑑(暗証番号)登録申請書市民カード交付申請書記入例本人（印鑑登録する人）がすべて記入してください（あて先）金沢市長 ☑ 印鑑の登録次のとおり、 ☑ 暗証番号の登録を申請します。 ☑ 市民カードの交付（本人申請する人登録する印鑑金沢市住所広坂１丁目１番１号ふりがな氏名）方書［　］かなざわ　たろう金㊞男　・　女金金沢　太郎生年月日明治・大正昭和・平成西暦 30 年印鑑登録証用月日電話番号自宅・携帯・勤務先印鑑登録の場合のみ押印してください。 ℡(　076　)220　－2241 ※自動交付機を利用する際には、市民カード用暗証番号の登録が必要ですので 1 2 3 4 1 2 3 4 ４桁の数字（００００及び９９９９を除く。）を記入してください。同じ番号でもかまいません（注意事項）１．本人以外の方は、申請できません。２．１５才未満の方または被後見人は、登録できません。３．印鑑登録を申請される方で市民カードをお持ちの方は、カードを添えて申請してください。４．登録を受けることのできない印鑑もありますので、ご注意ください。５．登録された暗証番号についてのお問い合わせにつきましては、お答えできません。 □ 印鑑登録証 □ 市民カードを受領しました。受領者氏名㊞ ※ 以下は記入しないでください。受付暗証番号入力第２確認本人確認書類 □有効期限　□発行日 1.運転免許証　5.在留カード 2.パスポート　6.個人番号カード 3.身障者手帳　7.照会回答書昭和平成　年　月　日西暦 4.身分証明書（　）印影入力登録回収印鑑登録番号カード番号 ※ 太枠の中を記入してください。暗証番号平成〇〇年　〇月　〇日